IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2024
Homem, 32 anos, é avaliado na unidade de emergência por dor em região epigástrica, de forte intensidade, irradiada para dorso, com início há dois dias. Refere também náuseas e vômitos. Antecedentes pessoais: diabetes tipo 2 há seis anos, etilista (12 latas cerveja/dia) há dois anos. Medicação em uso: metformina, gliclazida e sinvastatina, mas interrompeu o uso há dois meses. Exame físico: peso 100 kg; altura 1,70 m; PA 120×84 mmHg; FC 101 bpm; FR 16 irpm. Abdome: doloroso à palpação em região epigástrica, fígado palpável a 3 cm rebordo costal direito, indolor, descompressão brusca dolorosa negativa, ruídos hidroaereos presentes. Exames laboratoriais: hemoglobina 11,4 g/dL; leucócitos 12.000/mm³; plaquetas 262.000/mm³; amilase 300 U/L; lipase 500 U/L; triglicerídeos 12.000 mg/dL; hemoglobina glicosilada 12%; cálcio 7,2mg/dL. Além de prescrever reposição volêmica e analgesia, a conduta neste momento é:
Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL) + hipocalcemia → Plasmaferese para redução rápida dos triglicerídeos e melhora clínica.
Em casos de pancreatite aguda grave desencadeada por hipertrigliceridemia extrema (triglicerídeos > 1000 mg/dL), a plasmaferese é a conduta mais eficaz para reduzir rapidamente os níveis de triglicerídeos e interromper o processo inflamatório. A hipocalcemia é um sinal de gravidade e deve ser corrigida.
A pancreatite aguda por hipertrigliceridemia é uma causa importante e potencialmente grave de inflamação pancreática, respondendo por até 10% dos casos. É crucial para residentes e estudantes de medicina identificar pacientes com níveis de triglicerídeos extremamente elevados (geralmente > 1000 mg/dL, mas o risco aumenta significativamente acima de 500 mg/dL), especialmente na presença de fatores de risco como diabetes mellitus descompensado e etilismo, para um manejo adequado. A fisiopatologia envolve a hidrólise de triglicerídeos em ácidos graxos livres tóxicos pela lipase pancreática, que causam dano direto às células acinares e endoteliais. O diagnóstico é feito pela apresentação clínica típica de pancreatite e níveis séricos de triglicerídeos muito elevados. A hipocalcemia é um achado comum em pancreatite grave e deve ser monitorada e corrigida, pois indica saponificação de gordura e pode agravar o quadro. Além das medidas de suporte padrão (hidratação, analgesia, dieta zero), a conduta específica para a hipertrigliceridemia grave é a redução rápida dos triglicerídeos. A plasmaferese é a terapia de escolha em casos de pancreatite aguda grave por hipertrigliceridemia, pois permite uma remoção eficiente e rápida dos lipídios. A infusão de insulina regular endovenosa também pode ser utilizada para ativar a lipase lipoproteica e reduzir os triglicerídeos, mas sua ação é mais gradual. O controle do diabetes e a abstinência alcoólica são fundamentais para a prevenção de recorrências.
Os principais fatores de risco incluem diabetes mellitus mal controlado, etilismo crônico, obesidade e uso de certos medicamentos. Níveis de triglicerídeos acima de 1000 mg/dL são considerados de alto risco para induzir pancreatite.
A plasmaferese é indicada para remover rapidamente os triglicerídeos do plasma, interrompendo o ciclo de lesão pancreática. É particularmente útil em casos graves ou refratários à terapia conservadora com insulina e fluidos, onde a redução rápida dos triglicerídeos é crucial para melhorar o prognóstico.
A insulina regular endovenosa pode ser utilizada para reduzir os níveis de triglicerídeos, especialmente em pacientes diabéticos, ao ativar a lipase lipoproteica. No entanto, sua ação é mais lenta que a plasmaferese, que é preferida em situações de pancreatite aguda grave.
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