Manejo da Pancreatite Aguda Necrotizante e Coleções

HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022

Enunciado

Mulher de 62 anos de idade é admitida na unidade de emergência com quadro de dor em faixa localizada no andar superior do abdome há 2 dias, associada a náuseas e vômitos de aspecto bilioso. Nega febre, colúria, icterícia, acolia fecal. Têm história prévia de hipertensão arterial sistêmica, estando em uso de losartana 50mg, uma vez ao dia. Nega antecedentes cirúrgicos. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneica, afebril, anictérica, normocorada e hidratada. O abdome é flácido, estando doloroso em epigástrio e hipocôndrio direito, com sinais de dor à descompressão brusca, Murphy e Giordano ausentes. Os exames laboratoriais iniciais demonstram: hemoglobina: 10,2g/dL; hematócrito: 33,4%; leucócitos totais: 8230/mm³; plaquetas: 228.000/mm³; ureia: 48mg/dL; creatinina: 0,6mg/dL; sódio: 139mEq/L; potássio: 4,5mEq/L; proteína C reativa: 11,8mg/dL; aspartato aminotransferase (AST/TGO): 15UI/L; alanina aminotransferase (ALT/TGP): 8UI/L; fosfatase alcalina: 99UI/L; gama glutamil transferase (GGT): 153UI/L; amilase: 750UI/L; lipase 480UI/L e bilirrubina total: 0,26mg/dL (indireta: 0,04mg/dL / direta: 0,22mg/dL). O exame solicitado evidenciou a presença de uma coleção necrótica aguda da cabeça pancreática não infectada. Como deverá ser o tratamento nesta fase da doença?

Alternativas

1. A) Indicar a realização de um procedimento de drenagem laparoscópica da coleção identificada pelo exame de imagem.
2. B) Indicar a realização de um procedimento de drenagem transgástrica da coleção identificada pelo exame de imagem.
3. C) Passagem de sonda nasoenteral e introdução de dieta enteral, manter o jejum por via oral e otimizar analgesia.
4. D) Indicar a realização de um procedimento para confecção de cistogastroanastomose por via endoscópica.

Pérola Clínica

Necrose pancreática aguda estéril → Conduta conservadora + Nutrição enteral precoce.

Resumo-Chave

Coleções necróticas agudas (ANC) em pacientes estáveis devem ser manejadas conservadoramente. A nutrição enteral é preferível à parenteral por manter a barreira intestinal e reduzir translocação bacteriana.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda necrotizante representa uma forma grave da doença, exigindo monitorização intensiva. A Classificação de Atlanta revisada define as coleções pancreáticas com base no tempo e conteúdo. Nas primeiras 4 semanas, as coleções com necrose são chamadas de ANC. O pilar do tratamento inicial é a ressuscitação volêmica adequada, analgesia e suporte nutricional. A intervenção invasiva precoce está associada a maior morbimortalidade, devendo-se priorizar a abordagem 'step-up' apenas quando houver infecção comprovada ou falência orgânica persistente.

Perguntas Frequentes

Quando indicar drenagem na pancreatite necrotizante?

A intervenção (drenagem ou necrosectomia) está reservada para casos de necrose infectada confirmada ou suspeita com deterioração clínica, ou em casos de necrose organizada (Walled-off Necrosis - WON) que causem obstrução biliar ou gástrica sintomática, geralmente após 4 semanas de evolução.

Por que preferir a via enteral na pancreatite grave?

A nutrição enteral precoce (nasoenteral ou nasogástrica) é superior à nutrição parenteral total pois preserva a integridade da mucosa intestinal, reduz a resposta inflamatória sistêmica e diminui significativamente o risco de infecção da necrose pancreática por translocação bacteriana.

Qual a diferença entre ANC e WON?

A Coleção Necrótica Aguda (ANC) ocorre nas primeiras 4 semanas e contém material sólido e líquido sem parede definida. Após 4 semanas, a ANC pode evoluir para Necrose Delimitada (Walled-off Necrosis - WON), que possui uma parede inflamatória bem definida e encapsulada.

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