FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024
Mulher, 55 anos, procura o Pronto-Socorro com queixa de dor epigástrica intensa há 48 horas, acompanhada de discreta distensão abdominal e parada de eliminação de gases, associada a vômitos inicialmente alimentares e depois biliosos. Refere que estava marcada cirurgia da vesícula para o prazo de trinta dias. Exame físico: regular estado geral, PA 110 x 75 mmHg, FC = 88 bpm, anictérica, FR = 20 irpm, Tax = 37ºC. O abdome está levemente distendido e sem sinais de irritação peritoneal. Amilase = 500 U/L (valor referência: 160 U/L), discreta leucocitose sem desvio à esquerda, demais exames normais. Realizadas medidas habituais de reanimação (hidratação vigorosa). No 4º dia de internação, evolui com náuseas intensas associada a inapetência, não conseguindo se alimentar. Nesse momento, o exame físico demonstra: REG, desidratado +/4+, afebril FR 18 rpm, P = 85, bpm PA = 120 x 80 mmHg. Abdome levemente distendido, ruídos hidroaéreos presentes e diminuídos, timpanismo difuso, discreta dor à palpação superficial e profunda, DB negativa, Murphy negativo. Foi realizada tomografia computadorizada de abdome que mostra necrose de 35% do parênquima pancreático e identificado ar junto à necrose. O tratamento permanece com o suporte clínico intensivo com hidratação e analgesia. A alternativa que define a melhor complementação da abordagem terapêutica nesse momento para o paciente é:
Gás na necrose pancreática = Infecção → Antibiótico + Nutrição Enteral (preferencial).
A presença de ar na topografia da necrose pancreática confirma infecção. O tratamento padrão-ouro envolve suporte clínico, antibioticoterapia (carbapenêmicos) e nutrição enteral precoce para manter a barreira intestinal.
A pancreatite aguda necrotizante ocorre em cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda. A infecção da necrose é a principal causa de morbimortalidade na fase tardia da doença. O diagnóstico de infecção pode ser clínico (piora do estado geral, febre, leucocitose) ou radiológico (presença de gás na TC). O manejo moderno prioriza a estabilização hemodinâmica, analgesia e, crucialmente, a manutenção da via enteral. A antibioticoterapia profilática não é recomendada; contudo, uma vez confirmada ou fortemente suspeitada a infecção, o tratamento deve ser agressivo. A transição da fase aguda para a fase de complicações locais exige vigilância constante para intervenções minimamente invasivas se necessário.
A presença de gás dentro de uma coleção necrótica pancreática ou peripancreática é um sinal patognomônico de infecção da necrose (necrose infectada), geralmente por germes produtores de gás provenientes da translocação bacteriana intestinal. Isso altera a conduta, exigindo o início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro com boa penetração pancreática, como os carbapenêmicos, além de reforçar a necessidade de suporte nutricional adequado.
A nutrição enteral é superior à parenteral porque ajuda a manter a integridade da barreira mucosa intestinal, reduzindo a translocação bacteriana, que é a principal causa de infecção da necrose pancreática. Além disso, a via enteral apresenta menores taxas de complicações infecciosas sistêmicas, menor tempo de internação e menor custo em comparação com a nutrição parenteral total (NPT).
A intervenção (necrosectomia) está indicada principalmente na necrose infectada que não responde ao tratamento clínico inicial ou em casos de complicações mecânicas (obstrução biliar ou intestinal). Atualmente, prefere-se a abordagem 'step-up', iniciando com drenagem percutânea ou endoscópica, postergando a cirurgia aberta o máximo possível (idealmente após 4 semanas) para que a necrose se torne organizada (walled-off necrosis).
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