UNIRV - Universidade de Rio Verde (GO) — Prova 2020
Paciente do sexo masculino, 56 anos, etilista crônico, apresentando quadro de dor abdominal intensa e vômitos, recebe o diagnóstico de pancreatite aguda, sendo internado e iniciado tratamento com jejum, hidratação e analgesia. Após 72 horas, evoluiu com taquicardia, taquipneia, hipotensão, queda importante do estado geral. Leucograma evidencia GB 26000 (12% bastonetes), LDH 500 UI/L, creatinina 1,4 mg/dL. Submetido a CT abdome que evidenciou sinais de pancreatite aguda necro-hemorrágica Balthazar E 50% de necrose pancreática, sem conteúdo gasoso nas coleções. Diante da piora clínica apresentada pelo paciente, qual seria a melhor conduta?
Pancreatite necro-hemorrágica estéril com piora clínica → UTI, Imipenem, dieta enteral precoce.
Em pancreatite aguda necro-hemorrágica com necrose estéril (sem gás na TC) e piora clínica sistêmica (SIRS), a conduta inicial é suporte intensivo, antibioticoterapia profilática com carbapenêmico (Imipenem) e nutrição enteral precoce para evitar translocação bacteriana.
A pancreatite aguda necro-hemorrágica é uma forma grave da doença, caracterizada pela presença de necrose do parênquima pancreático e/ou tecidos peripancreáticos. A classificação de Balthazar na tomografia computadorizada (TC) é crucial para avaliar a extensão da necrose e a presença de coleções, sendo Balthazar E com 50% de necrose um indicativo de gravidade. A piora clínica após 72 horas, com sinais de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) como taquicardia, taquipneia e hipotensão, associada a leucocitose e disfunção orgânica (creatinina elevada), sugere uma evolução desfavorável. Nesse cenário de necrose estéril (ausência de gás nas coleções na TC), a conduta inicial é conservadora e agressiva no suporte. O paciente necessita de terapia intensiva para monitorização e suporte hemodinâmico. A antibioticoterapia com carbapenêmicos, como o Imipenem, é recomendada para profilaxia de infecção da necrose ou tratamento de infecção já estabelecida, devido ao seu amplo espectro e boa penetração no tecido pancreático. A nutrição enteral precoce, preferencialmente com dieta oligomérica por sonda nasoenteral, é fundamental para manter a integridade da barreira intestinal e reduzir o risco de translocação bacteriana, que é uma das principais causas de infecção da necrose. A intervenção cirúrgica (necrosectomia) é reservada para casos de necrose infectada comprovada (por cultura de material obtido por punção) ou para pacientes com necrose estéril que não respondem ao tratamento clínico intensivo e evoluem com piora progressiva. A drenagem percutânea pode ser uma opção para coleções infectadas bem definidas, mas não é a primeira escolha para necrose extensa e sistemicamente grave sem infecção confirmada. A hidratação e analgesia são pilares do tratamento inicial, mas insuficientes para um quadro de piora clínica grave.
A suspeita surge com piora clínica persistente após 7-10 dias de internação, febre, leucocitose, ou presença de gás nas coleções na tomografia computadorizada (TC).
Antibióticos como Imipenem são indicados em pancreatite aguda grave com necrose extensa para profilaxia de infecção da necrose estéril ou tratamento de necrose infectada, devido ao seu amplo espectro e boa penetração.
A nutrição enteral precoce, preferencialmente oligomérica via sonda nasoenteral, mantém a integridade da barreira intestinal, reduzindo a translocação bacteriana e o risco de infecção da necrose pancreática.
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