AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2020
Homem, 55 anos, diabético e dislipidêmico com diagnóstico aos 51 anos. Em uso de glibenclamida 5 mg, 3x/dia e sinvastatina 20 mg,1x/noite. Não tolerou uso prévio de metformina. Procura atendimento em emergência devido a quadro de vômitos, distensão e dor abdominal. Nega tabagismo e etilismo. Informa que seu pai teve um acidente vascular cerebral isquêmico com 61 anos e faleceu em decorrência de infarto agudo do miocárdio aos 70 anos; mãe obesa e dislipidêmica e irmã de 45 anos com aterosclerose. Exames na admissão - glicemia de jejum: 250 mg/dL; transaminases acima de 180 U/L; triglicerídios: 1.880 mg/dL; amilase: 500 U/L (30-118); lipase: 250 U/L (<68); creatinina: 2,2 mg/dL; leucócitos: 18.000/mm3. Considerando a suspeita diagnóstica de pancreatite, as informações referidas pelo paciente e os exames realizados, qual a causa mais provável e qual o diagnóstico diferencial a ser estabelecido?
Triglicerídeos > 1000 mg/dL em paciente com dor abdominal e enzimas pancreáticas elevadas → Pancreatite hipertrigliceridêmica; DD: Pancreatite biliar.
A hipertrigliceridemia grave (níveis > 1000 mg/dL) é uma causa bem estabelecida de pancreatite aguda, como visto no caso com triglicerídeos de 1880 mg/dL. O diagnóstico diferencial principal é a pancreatite biliar, que é a causa mais comum de pancreatite aguda em geral.
A pancreatite aguda é uma inflamação grave do pâncreas, com etiologias variadas. Embora a colelitíase e o etilismo sejam as causas mais frequentes, a hipertrigliceridemia grave é uma causa importante e muitas vezes subestimada, especialmente em pacientes com diabetes e dislipidemia mal controlados. Neste caso clínico, os níveis de triglicerídeos de 1880 mg/dL são o achado mais marcante e a causa mais provável da pancreatite aguda. A hipertrigliceridemia induz a pancreatite por um mecanismo ainda não totalmente compreendido, mas que envolve a liberação de ácidos graxos livres tóxicos pela lipase pancreática, levando à lesão celular. O diagnóstico diferencial principal para pancreatite aguda é a etiologia biliar (colelitíase), que deve ser investigada com ultrassonografia abdominal. Outras causas incluem etilismo, medicamentos, hipercalcemia, trauma, infecções e causas idiopáticas. O manejo inicial envolve suporte intensivo, hidratação venosa, analgesia e controle de náuseas e vômitos. Para pancreatite hipertrigliceridêmica, o tratamento específico pode incluir plasmaférese em casos graves ou insulina/heparina para reduzir rapidamente os triglicerídeos.
Níveis de triglicerídeos acima de 1000 mg/dL são considerados de alto risco para o desenvolvimento de pancreatite aguda.
A causa mais comum de pancreatite aguda é a etiologia biliar, geralmente por colelitíase, seguida pelo etilismo.
A diferenciação é feita pela dosagem dos triglicerídeos séricos (se >1000 mg/dL, hipertrigliceridêmica) e pela ultrassonografia abdominal para identificar cálculos biliares.
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