HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2025
Homem, de 39 anos de idade, internado há três dias por pancreatite aguda grave com disfunção renal. Apresenta bom controle álgico, sem náuseas ou vômitos, com eliminação de flatos e evacuação presentes. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, anictérico, afebril, estável hemodinamicamente. O abdome está plano, com ruídos hidroaéreos presentes, flácido, com desconforto à palpação do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais atuais revelaram: leucócitos 11.100/mm³; PCR 18mg/dL; creatinina 2,9mg/dL; ureia 90mg/dL; sem demais alterações. A ultrassonografia de abdome superior revelou microcálculos em vesícula biliar, sem dilatação de vias biliares. Foi realizada tentativa de reintrodução da dieta oral, porém o paciente apresentou náuseas e vômitos. Realizou a tomografia de abdome mostrada a seguir: Considerando o caso clínico apresentado, qual é a conduta recomendada neste momento?
Pancreatite aguda grave + intolerância oral + intestino funcional → Nutrição enteral via sonda nasoenteral (preferível à parenteral).
Em pancreatite aguda grave, a nutrição enteral é a via preferencial quando a dieta oral não é tolerada, desde que o intestino esteja funcional. A sonda nasoenteral permite a entrega de nutrientes de forma segura e eficaz, mantendo a integridade da barreira intestinal e reduzindo complicações em comparação com a nutrição parenteral.
A pancreatite aguda grave é uma condição com alta morbimortalidade, e o suporte nutricional adequado desempenha um papel fundamental em seu manejo. Historicamente, o jejum prolongado era a norma, mas evidências atuais demonstram que a nutrição enteral precoce é superior à nutrição parenteral. A via enteral, preferencialmente por sonda nasoenteral posicionada pós-pilórica, é a escolha ideal quando a dieta oral não é tolerada. Isso porque a nutrição enteral mantém a integridade da barreira intestinal, prevenindo a translocação bacteriana e a sepse, além de modular a resposta inflamatória. No caso de um paciente com pancreatite aguda grave que falhou na reintrodução da dieta oral, mas com sinais de função intestinal preservada (eliminação de flatos e evacuações, ruídos hidroaéreos), a introdução de dieta por sonda nasoenteral é a conduta mais apropriada. A nutrição parenteral total (NPT) deve ser considerada apenas se a nutrição enteral não for viável ou tolerada por um período prolongado (geralmente mais de 5-7 dias), devido aos seus riscos inerentes, como infecções relacionadas ao cateter e disfunção hepática. A necrosectomia cirúrgica é reservada para necrose infectada, e a colecistectomia, se a causa for biliar, é geralmente realizada após a resolução do quadro agudo para prevenir recorrências.
A nutrição enteral precoce é crucial na pancreatite aguda grave pois mantém a integridade da barreira intestinal, previne a translocação bacteriana, reduz a incidência de infecções e diminui a mortalidade em comparação com a nutrição parenteral.
A nutrição parenteral é reservada para pacientes com pancreatite aguda que não toleram a nutrição enteral por um período prolongado (geralmente mais de 5-7 dias) ou quando a via enteral está contraindicada, como em casos de íleo paralítico grave ou isquemia intestinal.
A necrosectomia cirúrgica é indicada principalmente para necrose pancreática infectada, que se manifesta com sinais de sepse persistente ou deterioração clínica, apesar do tratamento clínico otimizado. Não é a primeira linha de tratamento para necrose estéril.
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