IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 33 anos de idade, internada há quatro dias por pancreatite aguda grave com disfunção renal. Apresenta bom controle álgico, sem náuseas ou vômitos, com eliminação de flatos e evacuação presentes. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, anictérica, afebril, estável hemodinamicamente. O abdome está globoso, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, com desconforto à palpação do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais atuais apresentam leucócitos em 13.600/mm³, PCR 15 mg/dL, creatinina 2,3 mg/dL, ureia 50 mg/dL, sem demais alterações. Foi realizada tentativa de reintrodução da dieta oral, porém paciente apresentou náuseas e vômitos. Realizou a tomografia de abdome mostrada a seguir: Quais são as condutas indicadas neste momento?
Pancreatite grave + falha de dieta oral → Nutrição enteral (SNE) + Anticoagulação se houver trombose venosa.
Na pancreatite aguda grave com intolerância oral, a nutrição enteral é preferível à parenteral. A presença de trombose venosa (comum na inflamação grave) exige anticoagulação plena.
A pancreatite aguda grave é definida pela persistência de falência orgânica por mais de 48 horas. O suporte nutricional é um pilar do tratamento; a via nasoenteral (ou nasogástrica, se tolerada) deve ser iniciada precocemente se a dieta oral falhar.\n\nComplicações vasculares como a trombose venosa esplâncnica ocorrem em cerca de 20% dos casos graves devido ao estado pró-trombótico local e sistêmico. A anticoagulação ajuda na recanalização e evita complicações tardias como varizes gástricas isoladas. O controle da volemia e a monitorização da função renal (como no caso da paciente com creatinina elevada) são cruciais na fase inicial.
A nutrição enteral mantém a integridade da barreira mucosa intestinal, reduzindo a translocação bacteriana e, consequentemente, o risco de infecção da necrose pancreática e falência de múltiplos órgãos, comparada à nutrição parenteral.
A inflamação peripancreática intensa pode causar trombose da veia esplênica, veia mesentérica superior ou veia porta. Se confirmada por imagem (como TC com contraste), a anticoagulação plena está indicada para prevenir isquemia mesentérica e hipertensão portal segmentar.
Atualmente, as diretrizes não recomendam o uso rotineiro de antibióticos profiláticos, mesmo em pancreatites necrotizantes graves. O uso deve ser reservado para infecção confirmada ou suspeita clínica forte de necrose infectada.
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