Pancreatite Aguda Grave: Timing Cirúrgico e Manejo

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020

Enunciado

Homem de 65 anos, dá entrada na UTI com pancreatite aguda biliar. Evoluiu no quinto dia de internação com piora clínica. Exame físico: febril (38ºC), PA 100 x 60 mmHg, FC 125 bpm, abdome globoso, doloroso e tenso à palpação de todo abdome. Exames laboratoriais: GB = 19000/ mm³; DHL = 450 U/L; TGO = 280 U/L; BT = 3,0 mg/dL (BD = 2,1 mg/dL); amilase = 1850 U/L; lipase = 3500 U/L. TC de abdome: imagem a seguir. Em relação ao caso, é correto afirmar que

Alternativas

1. A) a cirurgia, quando indicada, deve ser realizada o mais tardiamente possível, uma vez que a intervenção precoce é associada à elevada morbimortalidade.
2. B) a dieta parenteral é preferível à dieta enteral até que os níveis de amilase e lipase normalizem.
3. C) o uso de antibiótico profilático está associado à redução significativa da morbi-mortalidade.
4. D) a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica está indicada nos casos depancreatite associada à icterícia.

Pérola Clínica

Pancreatite aguda grave com necrose infectada → Cirurgia (necrosectomia) tardia, após delimitação da necrose, para ↓ morbimortalidade.

Resumo-Chave

Em pancreatite aguda grave com necrose, a intervenção cirúrgica (necrosectomia) deve ser postergada o máximo possível, idealmente após 4 semanas, para permitir a delimitação da necrose e reduzir a morbimortalidade associada a procedimentos precoces.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda biliar é uma inflamação aguda do pâncreas, frequentemente causada por cálculos biliares. O caso descrito sugere uma pancreatite grave, com sinais de SIRS (febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose) e evidência de necrose na TC, indicando um prognóstico reservado e a necessidade de manejo intensivo. Em pancreatite aguda grave com necrose, a principal complicação é a infecção da necrose. O tratamento inicial é sempre conservador, com suporte hemodinâmico, analgesia e hidratação agressiva. A dieta enteral precoce é preferível à parenteral, pois nutre o intestino e pode reduzir a translocação bacteriana. Antibióticos profiláticos NÃO são recomendados para necrose estéril, sendo reservados para necrose infectada confirmada ou suspeita forte. A CPRE está indicada em pancreatite biliar com colangite aguda ou icterícia obstrutiva persistente. Quando a necrose pancreática infectada requer intervenção, a cirurgia (necrosectomia) ou drenagem percutânea deve ser realizada o mais tardiamente possível, idealmente após 3-4 semanas do início do quadro. Isso permite que a necrose se delimite e se torne mais encapsulada, facilitando o procedimento e reduzindo drasticamente a morbimortalidade associada a intervenções precoces em tecido ainda não bem definido.

Perguntas Frequentes

Quando a intervenção cirúrgica é indicada na pancreatite aguda grave com necrose?

A cirurgia (necrosectomia) é indicada principalmente em casos de necrose pancreática infectada confirmada, especialmente se houver deterioração clínica apesar do tratamento conservador.

Por que a cirurgia para necrose pancreática deve ser realizada o mais tardiamente possível?

A postergação da cirurgia permite que a necrose se delimite e se liquefaza, facilitando a remoção e reduzindo o risco de sangramento, fístulas e outras complicações associadas a intervenções precoces em tecido não bem definido.

Qual o papel da dieta enteral na pancreatite aguda grave?

A dieta enteral precoce é preferível à parenteral na pancreatite aguda grave, pois mantém a integridade da barreira intestinal, reduz o risco de translocação bacteriana e infecção da necrose, e é associada a menor morbimortalidade.

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