Pancreatite Aguda Grave: Manejo da Necrose Infectada

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 34 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor em HD associada a vômitos, que migrou para o dorso e todo o abdome superior após algumas horas, evoluindo com piora expressiva de intensidade. Refere episódios prévios de dor em HD, mas nunca tão intensos. Ao exame físico, a paciente se encontrava bastante desidratada, taquicárdica, levemente dispneica, normotensa e oligúrica. Seu abdome era plano, bastante doloroso à palpação profunda em todo andar superior do abdome, sem irritação peritoneal. Sua investigação propedêutica revelou colelitíase, leucocitose discreta e hiperamilasemia. A paciente foi internada em dieta zero, sendo prescrita hidratação venosa, analgesia com derivados da morfina e antieméticos. Após 48h, evoluiu com estabilização hemodinâmica, normalização da frequência respiratória e do débito urinário, porém mantinha quadro doloroso abdominal, agora com distensão, sendo mantida a internação. No 8º dia de internação, evoluiu com sinais de choque e febre, sendo submetido a tomografia de abdome que revelou coleção peripancreática contendo gás no seu interior. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Podemos afirmar que o paciente evoluiu de forma insatisfatória porque não foi iniciada antibioticoterapia ao ser definido o diagnóstico de pancreatite aguda moderadamente grave.
2. B) A conduta adequada é a coleta de hemocultura ou coleta de secreção guiada por tomografia para cultura, início de antibioticoterapia de largo espectro e tratamento de suporte do estado de choque, não estando indicada a abordagem cirúrgica neste momento.
3. C) A nutrição parenteral, quando iniciada após as 48h de internação, é considerada profilática para a complicação descrita acima.
4. D) Os dados fornecidos nos permitem afirmar que havia indicação de colecistectomia de urgência após 48 horas do início do quadro e a perda do timing do tratamento cirúrgico ocasionou a complicação descrita.

Pérola Clínica

Pancreatite grave com necrose infectada (gás na TC) → Coleta de cultura, ATB de largo espectro e suporte; cirurgia não é a conduta inicial.

Resumo-Chave

A presença de gás em uma coleção peripancreática em um paciente com pancreatite aguda grave e sinais de choque e febre é altamente sugestiva de necrose infectada. Nesses casos, a conduta inicial é a coleta de material para cultura (hemocultura e/ou guiada por imagem), início de antibioticoterapia de largo espectro e tratamento de suporte para o choque. A abordagem cirúrgica aberta é geralmente postergada, preferindo-se inicialmente métodos menos invasivos como a drenagem percutânea.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória grave do pâncreas, que pode evoluir com complicações locais e sistêmicas. A necrose pancreática infectada é uma das complicações mais temidas, associada a alta morbimortalidade. O caso clínico descreve uma paciente com pancreatite aguda biliar que evolui com sinais de choque e febre no 8º dia de internação, e uma tomografia revelando coleção peripancreática com gás, achado altamente sugestivo de infecção da necrose. A fisiopatologia da necrose infectada envolve a translocação bacteriana do intestino para a área de necrose pancreática. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela piora do paciente após a primeira semana e confirmado por exames de imagem (TC com gás) e/ou cultura de material. O manejo inicial é crucial e difere da pancreatite não infectada. A antibioticoterapia de largo espectro é fundamental, cobrindo germes entéricos, e deve ser iniciada após a coleta de culturas (hemoculturas e, se possível, cultura de material da coleção guiada por imagem). Para residentes, é vital compreender que a abordagem cirúrgica aberta não é a conduta inicial para necrose infectada. O tratamento é predominantemente conservador, com suporte intensivo, antibioticoterapia e, se necessário, drenagem percutânea da coleção. A colecistectomia, no caso de pancreatite biliar, é geralmente realizada após a resolução do quadro agudo e da inflamação, para prevenir recorrências, e não como medida de urgência na fase de necrose infectada. A nutrição enteral precoce é preferível à parenteral, quando tolerada, para manter a integridade da barreira intestinal e reduzir o risco de infecção.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de necrose pancreática infectada em pancreatite aguda?

Os sinais de necrose pancreática infectada incluem piora clínica após a primeira semana (febre, leucocitose persistente, choque), e achados tomográficos como a presença de gás dentro da coleção necrótica ou evidência de infecção por cultura de material obtido por punção.

Qual a conduta inicial para necrose pancreática infectada?

A conduta inicial para necrose pancreática infectada é conservadora, com antibioticoterapia de largo espectro que cubra bactérias gram-negativas e anaeróbios, e tratamento de suporte para o choque. A coleta de hemoculturas e/ou cultura de material da coleção (guiada por imagem) é fundamental para direcionar o tratamento.

Quando a abordagem cirúrgica é indicada na pancreatite com necrose infectada?

A abordagem cirúrgica (necrosectomia) é geralmente postergada e indicada apenas se houver falha do tratamento conservador (antibioticoterapia e drenagem percutânea, se aplicável), ou em casos de complicações como sangramento incontrolável ou síndrome compartimental abdominal. Preferem-se abordagens minimamente invasivas sempre que possível.

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