Pancreatite Aguda Grave com Necrose: Manejo e Conduta

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2015

Enunciado

Paciente de 60 anos, feminina, é admitida no pronto-socorro devido à dor abdominal em faixa, em andar superior do abdome, vômitos e icterícia. O abdome ao exame apresenta-se pouco distendido, flácido e com "massa" palpável em epigástrio. Exames laboratoriais: leucócitos: 18.000/mm3; amilase: 1.300 U/L e bilirrubina total de 4 mg/dl. A ecografia de abdome mostrou vesícula biliar distendida, com paredes de 4 mm, repleta de cálculos e colédoco de 0,6 cm de diâmetro. A TAC de abdome com contraste mostrou 50% de necrose do tecido pancreático. Essa paciente apresenta pancreatite aguda grave de etiologia biliar e:

Alternativas

1. A) O tratamento é inicialmente clínico e a cirurgia deve ser postergada ao máximo possível. A punção desta necrose para diagnóstico de necrose estéril ou infectada é uma boa opção propedêutica.
2. B) Há indicação de colecistectomia de imediato, mesmo com a necrose pancreática.
3. C) Deve ser feita colecistectomia de urgência com colangiografia intraoperatória e necrosectomia nesse mesmo tempo cirúrgico.
4. D) Deve ser feita coledocotomia de urgência e drenagem da via biliar com dreno tubular.
5. E) Deve ser realizada laparotomia exploradora de urgência apenas para lavagem peritoneal, não realizando a colecistectomia nesse momento.

Pérola Clínica

Pancreatite aguda grave com necrose estéril → tratamento clínico; necrose infectada → intervenção (cirúrgica/endoscópica) após 4 semanas.

Resumo-Chave

Em pancreatite aguda grave de etiologia biliar com necrose pancreática, o tratamento inicial é clínico e conservador. A cirurgia (colecistectomia e/ou necrosectomia) é postergada, especialmente para a necrose, que só é abordada se houver infecção comprovada, idealmente após 4 semanas para permitir a demarcação da necrose.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que pode variar de leve a grave. A etiologia biliar é uma das mais comuns, causada pela obstrução do ducto biliar por cálculos. A gravidade é determinada por critérios clínicos, laboratoriais e radiológicos, sendo a presença de necrose pancreática um indicador de maior risco de complicações e mortalidade. O tratamento da pancreatite aguda grave com necrose é inicialmente clínico e de suporte, visando estabilizar o paciente, controlar a dor, manter a hidratação e a nutrição. A necrose pancreática pode ser estéril ou infectada; a infecção é uma complicação grave que aumenta a mortalidade e pode exigir intervenção. A intervenção cirúrgica para a necrose (necrosectomia) é reservada para casos de necrose infectada e, idealmente, deve ser postergada por pelo menos 4 semanas. Esse período permite que a necrose se demarque e se encapsule, facilitando a remoção e reduzindo a morbimortalidade associada à cirurgia precoce. A colecistectomia, para remover a causa biliar, também é postergada em casos graves para após a resolução do quadro agudo.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial na pancreatite aguda grave com necrose?

A conduta inicial é sempre clínica e conservadora, com suporte intensivo, hidratação, analgesia e nutrição. A intervenção para a necrose é postergada, focando na estabilização do paciente.

Quando a necrose pancreática deve ser abordada cirurgicamente?

A necrose pancreática é abordada cirurgicamente (necrosectomia) apenas se houver infecção comprovada, e idealmente após 4 semanas do início do quadro, para permitir a demarcação da necrose.

Quando realizar a colecistectomia em pancreatite biliar?

A colecistectomia para pancreatite biliar leve é realizada na mesma internação. Em casos graves, é postergada para após a resolução do quadro agudo e da inflamação local.

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