Pancreatite Aguda Grave: Diagnóstico e Manejo Atual

HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2022

Enunciado

Idoso apresenta dor epigástrica associada com náuseas e vômitos há 2 dias. Chegou na emergência desidratado, taquicárdico, PA 90/60mmHg com dor a palpação no andar superior de abdomen; distensão abdominal sem irritação peritoneal. Exames laboratoriais mostram hemoconcentração, 16.200 leucócitos (5 bastões), amilase 950mg/dl; lipase 570mg/dl; TGO 310 TGP 238 BT 1,0 BD 0,3 BI 0,7; glicose 307mg/dl. TC mostrou borramento da gordura peripancreática com 2 coleções liquidas, com 40-50% de intensidade de necrose. Podemos afirmar tartar-se de:

Alternativas

1. A) Colangite, devendo iniciar imeditamente o protocolo de sepse, com pronto inicio de antibiótico
2. B) Pancreatite necro-hemorrágica, sendo necessária internação no CTI, com proposta de ressuscitação volêmica, dieta zero, insulina em infusão contínua e antibioticos
3. C) Pancreatite aguda edematosa leve, devendo ser internada para ressuscitação volêmica, dieta zero e sintomáticos. Se evoluir com melhora clinica e laboratorial em 48 a 72h, pode iniciar dieta oral hipolipídica.
4. D) Pancreatite aguda grave, sendo indicada ressuscitação volêmica, dieta zero, anti-eméticos e analgesia. Avaliar passagem de sonda nasoenteral na 2a porção do duodeno, para alimentação precoce. Antibiótico só dev ser usado na evidência de infecção na necrose
5. E) nenhuma das respostas acima

Pérola Clínica

Pancreatite grave com necrose: suporte intensivo, SNE precoce, ATB SÓ se necrose infectada.

Resumo-Chave

Este caso descreve uma pancreatite aguda grave, evidenciada por sinais de choque (hipotensão, taquicardia), hemoconcentração, leucocitose, hiperglicemia e necrose pancreática na TC. O manejo inclui ressuscitação volêmica agressiva, analgesia, antieméticos e, crucialmente, alimentação precoce via sonda nasoenteral, com antibióticos reservados apenas para casos de necrose infectada comprovada.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas que pode variar de leve a grave, com potencial para complicações sistêmicas e alta mortalidade. O diagnóstico é baseado na dor abdominal característica, elevação de amilase e/ou lipase séricas e achados de imagem. A identificação precoce da gravidade é crucial para o manejo adequado e para melhorar o prognóstico dos pacientes. O caso apresentado ilustra uma pancreatite aguda grave, com múltiplos fatores de risco e achados laboratoriais e de imagem que indicam extensa inflamação e necrose. A presença de hipotensão, taquicardia, hemoconcentração, leucocitose e necrose pancreática na tomografia são marcadores de gravidade. A fisiopatologia envolve a ativação precoce de enzimas pancreáticas dentro do próprio órgão, levando à autodigestão e resposta inflamatória sistêmica. O tratamento da pancreatite aguda grave é complexo e exige internação em unidade de terapia intensiva. Os pilares do manejo incluem ressuscitação volêmica agressiva, analgesia potente, controle de náuseas e vômitos, e suporte nutricional. A alimentação precoce, preferencialmente por via enteral, é fundamental para preservar a função intestinal. O uso de antibióticos é restrito aos casos de necrose infectada, evitando a profilaxia indiscriminada. A abordagem cirúrgica é reservada para complicações específicas, como necrose infectada que não responde ao tratamento clínico.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais indicadores de gravidade na pancreatite aguda?

Indicadores de gravidade incluem sinais de choque (hipotensão, taquicardia), falência orgânica, hemoconcentração, leucocitose, hiperglicemia, e achados tomográficos como necrose pancreática e coleções líquidas. Escores como Ranson e APACHE II também auxiliam na avaliação.

Qual a importância da alimentação precoce na pancreatite aguda grave?

A alimentação precoce, preferencialmente via sonda nasoenteral, é crucial na pancreatite aguda grave para manter a integridade da barreira intestinal, prevenir translocação bacteriana e reduzir a incidência de infecções e falência orgânica, sendo superior à dieta zero prolongada.

Quando os antibióticos são indicados no tratamento da pancreatite aguda?

Antibióticos são indicados apenas na suspeita ou confirmação de necrose pancreática infectada, não sendo recomendados para profilaxia em necrose estéril. A cultura de material obtido por punção guiada por imagem pode confirmar a infecção.

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