UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Mulher de 28 anos apresenta diagnóstico de pancreatite aguda grave de etiologia biliar, em tratamento há três semanas. No exame clínico, a paciente se encontrava estável hemodinamicamente e ventilando espontaneamente com suplementação de O₂ a 2L/min, por meio de máscara facial. Estava febril (temperatura axilar de 38,10ºC), anictérica e queixava-se de desconforto abdominal em região epigástrica. Foi realizada tomografia computadorizada de abdômen e pelve que identificou imagem sugestiva de coleção peripancreática com presença de gás em seu interior e realce periférico com a administração de contraste venoso. A melhor conduta terapêutica nesse caso é a realização de:
Pancreatite grave + coleção peripancreática com gás (sugere infecção) → Drenagem percutânea guiada por imagem.
A presença de gás em uma coleção peripancreática em um paciente com pancreatite aguda grave e febre é um forte indicativo de infecção. Nesses casos, a drenagem percutânea guiada por TC é a conduta de escolha para controlar o foco infeccioso e evitar a progressão para sepse, sendo menos invasiva que a cirurgia aberta.
A pancreatite aguda grave é uma condição inflamatória séria do pâncreas, frequentemente associada a complicações locais e sistêmicas. Uma das complicações mais temidas é a formação de coleções peripancreáticas, que podem evoluir para necrose e, subsequentemente, infecção. A infecção da necrose pancreática ou de coleções peripancreáticas é um fator prognóstico negativo, aumentando significativamente a morbimortalidade. O diagnóstico de infecção é crucial e é fortemente sugerido pela presença de gás no interior da coleção em exames de imagem como a tomografia computadorizada, especialmente em pacientes com piora clínica, febre e sinais de sepse. Nesses cenários, a conduta terapêutica inicial de escolha é a drenagem percutânea guiada por imagem (geralmente TC), que permite o controle do foco infeccioso de forma minimamente invasiva. A drenagem percutânea tem demonstrado ser eficaz em reduzir a necessidade de cirurgia aberta e suas complicações. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seria indicada se houvesse colangite ou obstrução biliar persistente, mas não é a primeira linha para coleção infectada. A laparotomia exploradora é uma opção de resgate para casos refratários à drenagem percutânea ou com complicações específicas, devido à sua alta morbimortalidade. A mudança do esquema de antibióticos pode ser complementar, mas não substitui a drenagem do foco.
Os sinais incluem febre persistente, leucocitose, piora clínica e, radiologicamente, a presença de gás no interior da coleção na tomografia computadorizada, que é um forte indicador de infecção.
A drenagem percutânea é menos invasiva que a cirurgia aberta, com menor morbimortalidade, e permite o controle do foco infeccioso, podendo resolver o problema ou servir como ponte para uma cirurgia minimamente invasiva posterior, se necessário.
A laparotomia exploradora é geralmente reservada para casos de falha da drenagem percutânea, síndrome compartimental abdominal, hemorragia incontrolável ou perfuração de vísceras, devido aos riscos associados à cirurgia aberta.
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