Pancreatite Aguda Grave: Manejo Inicial e Critérios de UTI

IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 54 anos, apresenta dor abdominal intensa irradiada para o tórax e dorso, com intensidade 10/10, associada a náuseas, porém sem vômitos. Ao exame físico, encontra-se afebril, anictérico, com PA 166x121 mmHg, FC 78 bpm, abdome globoso, tenso, doloroso difusamente, com ruídos hidroaéreos diminuídos. Exames laboratoriais: Hb19,4 g/dL, leucócitos 21.930/mm³, creatinina 2,81 mg/dL, ureia 92 mg/dL; bilirrubina total 1,45 mg/dL, bilirrubina direta 0,38 mg/dL, fosfatase alcalina 49 U/L, GGT 37 U/L, amilase 2234 U/L, lipase 2984 U/L, PCR 44 mg/L (VR<1,0). Aferida pressão intrabdominal 17mmHg. Realizada tomografia computadorizada para diagnóstico diferencial e obtida a imagem abaixo: Considerando o diagnóstico do paciente, a conduta imediata deve ser: 

Alternativas

1. A) Drenagem percutânea.
2. B) Expansão volêmica e transferência para UTI.
3. C) Drenagem cirúrgica videolaparoscópica.
4. D) Descompressão cirúrgica por laparotomia.
5. E) Nenhuma das anteriores.

Pérola Clínica

Pancreatite aguda grave (dor intensa, leucocitose, ↑amilase/lipase, ↑PCR, ↑creatinina, hipertensão abdominal) = Expansão volêmica agressiva e suporte em UTI.

Resumo-Chave

O paciente apresenta um quadro de pancreatite aguda grave (amilase e lipase muito elevadas, PCR alta, leucocitose, disfunção renal, hipertensão abdominal). A conduta inicial e mais importante é a ressuscitação volêmica agressiva para prevenir a isquemia e a necrose, além do monitoramento intensivo em UTI devido à gravidade.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda grave é uma condição inflamatória do pâncreas que pode levar a disfunção orgânica sistêmica e alta mortalidade. O diagnóstico é baseado em dor abdominal característica, elevação de amilase e/ou lipase séricas e achados de imagem. A gravidade é determinada por critérios clínicos (SIRS), laboratoriais (PCR, ureia, creatinina) e escores prognósticos (Ranson, APACHE II, BISAP). O manejo inicial da pancreatite aguda grave é predominantemente de suporte e focado na ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides para manter a perfusão e prevenir a necrose pancreática. O paciente deve ser monitorado de perto em uma unidade de terapia intensiva (UTI) devido ao risco de choque, insuficiência respiratória, insuficiência renal e síndrome compartimental abdominal, que é indicada por uma pressão intrabdominal elevada. Outras medidas incluem analgesia adequada, suporte nutricional (preferencialmente enteral), e manejo de complicações. Antibióticos profiláticos não são recomendados rotineiramente. Intervenções cirúrgicas ou drenagens percutâneas são indicadas apenas para complicações específicas, como necrose infectada ou coleções sintomáticas, e geralmente não são a conduta imediata na fase aguda inicial.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de gravidade na pancreatite aguda que indicam necessidade de UTI?

Sinais de gravidade incluem disfunção orgânica (insuficiência renal, respiratória, cardiovascular), SIRS persistente, escores de gravidade elevados (Ranson, APACHE II, BISAP) e complicações locais como necrose extensa ou hipertensão abdominal.

Qual a importância da expansão volêmica na pancreatite aguda grave?

A ressuscitação volêmica agressiva é crucial para manter a perfusão tecidual, prevenir a isquemia pancreática e a necrose, e reduzir a resposta inflamatória sistêmica. Deve ser iniciada precocemente e guiada por metas.

Quando considerar intervenções cirúrgicas na pancreatite aguda?

Intervenções cirúrgicas são geralmente reservadas para complicações específicas, como necrose infectada (após falha do tratamento conservador ou drenagem percutânea), síndrome compartimental abdominal refratária ou obstrução biliar persistente, e não são a conduta inicial.

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