USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 61 anos deu entrada na unidade de pronto socorro referindo dor abdominal em região epigástrica há 7 dias, acompanhada de vômitos e anorexia. Refere que havia passado em várias unidades de saúde e, neste foi medicada com sintomático e encaminhada para um ambulatório de cirurgia para tratamento de litíase vesicular. Apresentava-se desidratada, abdome com dor a palpação sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais mostravam: Hb: 7,3 g/dL; Ht: 23,1%; leucócitos: 16.400/mm³; PCR: 21,8 mg/dL; ureia: 45 mg/dL; creatinina: 0,5 mg/dL; amilase: 154 U/L; lipase: 342 U/L. Foi realizada uma tomografia, conforme imagens a seguir: Com base nessas informações, qual é o tratamento recomendado?
Pancreatite aguda grave → Nutrição enteral precoce > Nutrição parenteral ou jejum.
A nutrição enteral precoce (preferencialmente nasoenteral) mantém a barreira intestinal, reduzindo a translocação bacteriana e o risco de infecção da necrose pancreática, sendo superior à nutrição parenteral.
A pancreatite aguda é uma condição inflamatória com espectro clínico variável. O caso apresenta uma paciente com sinais de gravidade (leucocitose, PCR elevada, anemia e sintomas persistentes por 7 dias). A tomografia sugere a formação de coleções. O pilar do tratamento na fase aguda da pancreatite grave mudou drasticamente nas últimas décadas: o 'repouso pancreático' absoluto foi substituído pela nutrição enteral precoce. Estudos mostram que a via enteral reduz a resposta inflamatória sistêmica e protege contra a falência de múltiplos órgãos. A escolha da sonda nasoenteral pós-duodenal visa minimizar a fase cefálica e gástrica da secreção pancreática, embora evidências recentes sugiram que a via nasogástrica possa ser igualmente segura em muitos casos. O manejo inicial deve focar em hidratação vigorosa e suporte nutricional, postergando intervenções invasivas.
A nutrição enteral é preferida porque ajuda a manter a integridade da mucosa intestinal. Na pancreatite grave, a quebra dessa barreira facilita a translocação de bactérias da flora intestinal para o pâncreas inflamado, o que pode transformar uma necrose estéril em necrose infectada, aumentando drasticamente a morbimortalidade. Além disso, a via enteral apresenta menos complicações infecciosas e metabólicas do que a nutrição parenteral total.
A drenagem (seja endoscópica, percutânea ou cirúrgica) está indicada principalmente na suspeita ou confirmação de necrose pancreática infectada com deterioração clínica, ou em casos de coleções sintomáticas (obstrução biliar ou gástrica) que persistem após a fase aguda. Idealmente, deve-se aguardar pelo menos 4 semanas para que a coleção se torne 'delimitada' (Walled-off Necrosis - WON), facilitando o procedimento e melhorando os desfechos.
O uso de antibióticos profiláticos não é recomendado para pancreatite aguda, independentemente da gravidade ou da presença de necrose estéril. O tratamento antimicrobiano deve ser reservado para casos de infecção confirmada (extrapancreática, como pneumonia ou ITU) ou quando há forte suspeita clínica de necrose infectada (gás na tomografia ou piora clínica após melhora inicial).
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