IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 33 anos de idade, internada há quatro dias por pancreatite aguda grave com disfunção renal. Apresenta bom controle álgico, sem náuseas ou vômitos, com eliminação de flatos e evacuação presentes. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, anictérica, afebril, estável hemodinamicamente. O abdome está globoso, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, com desconforto à palpação do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais atuais apresentam leucócitos em 13.600/mm³, PCR 15 mg/dL, creatinina 2,3 mg/dL, ureia 50 mg/dL, sem demais alterações. No décimo dia de internação hospitalar, a paciente encontra-se em bom estado geral, assintomática, em condições de alta hospitalar. Realizou ultrassonografia de abdome durante a internação, com identificação de microlitíase em vesícula biliar, sem sinais de dilatação de vias biliares intra ou extra-hepáticas: Qual é a conduta indicada neste momento?
Pancreatite leve → colecistectomia na internação; Pancreatite grave → adiar 6 semanas.
Em pancreatites agudas graves, a colecistectomia deve ser adiada até a resolução da resposta inflamatória e organização de coleções para reduzir complicações.
O manejo cirúrgico da pancreatite biliar depende estritamente da gravidade do episódio inicial. A paciente do caso teve uma pancreatite grave (com disfunção renal persistente por 4 dias). Embora esteja assintomática no 10º dia, a inflamação retroperitoneal ainda é recente. As diretrizes da IAP (International Association of Pancreatology) recomendam que, em casos de pancreatite necrosante ou grave, a colecistectomia seja postergada até que as coleções líquidas se resolvam ou se tornem estáveis (walled-off necrosis), geralmente após 6 a 8 semanas. A alta hospitalar com programação ambulatorial é a conduta mais segura, desde que a paciente seja orientada sobre sinais de alerta e a cirurgia não seja postergada indefinidamente.
Na pancreatite aguda grave, o paciente apresenta uma resposta inflamatória sistêmica intensa e, frequentemente, coleções peripancreáticas fluidas ou necróticas. Operar precocemente (na mesma internação) aumenta o risco de converter coleções estéreis em infectadas, além de lidar com tecidos friáveis e inflamados, o que eleva a morbimortalidade. O consenso é aguardar a resolução da falência orgânica e a organização/reabsorção das coleções (mínimo 6 semanas).
Diferente da forma grave, na pancreatite biliar leve, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada preferencialmente na mesma internação, assim que os sintomas regredirem e as enzimas pancreáticas apresentarem tendência de queda. O adiamento da cirurgia em casos leves está associado a um alto índice de reiteração biliar (nova pancreatite ou colecistite) em curto prazo.
De acordo com a Classificação de Atlanta revisada, a pancreatite é considerada grave quando há falência orgânica persistente (por mais de 48 horas), que pode envolver os sistemas cardiovascular, respiratório ou renal. A presença de complicações locais, como necrose extensa, também contribui para a gravidade do quadro.
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