CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022
Paciente do sexo feminino, 42 anos, com histórico de colelitíase, apresentou quadro de dor em hipocôndrio direito, tipo cólica, que rapidamente se tornou constante e intensa, migrando para todo o andar superior do abdome, há cerca de 6 horas, associada a vômitos, sendo internada no serviço de pronto atendimento. Seu abdome era globoso, doloroso à palpação profunda do andar superior, sem irritação peritoneal. Na investigação laboratorial, observou-se hiperamilasemia de 2.350mg/dl. Foi mantida em dieta zero com hidratação venosa e analgesia potente e evoluiu após 48 horas com manutenção da dor e dos vômitos, distensão abdominal, sinais clínicos de desidratação moderada e hipotensão, taquipnéia, acidose metabólica à gasometria arterial e elevação da contagem de leucócitos e das titulações de uréia e creatinina séricas. Bilirrubinas, gama GT e fosfatase alcalina normais. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:
Pancreatite aguda com disfunção orgânica persistente (Marshall) = grave, requer UTI e suporte.
A paciente apresenta pancreatite aguda biliar com sinais de gravidade e disfunção orgânica progressiva (hipotensão, taquipneia, acidose metabólica, elevação de ureia/creatinina, leucocitose). Essa evolução indica uma pancreatite aguda grave, que provavelmente preencherá critérios para disfunção orgânica persistente pelo escore de Marshall, necessitando de terapia intensiva e suporte.
A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas que varia de leve a grave, com potencial para falência de múltiplos órgãos e alta mortalidade. Sua etiologia mais comum é biliar (colelitíase) ou alcoólica. A identificação precoce da gravidade é crucial para o manejo adequado e para melhorar o prognóstico dos pacientes. A fisiopatologia da pancreatite aguda grave envolve a ativação prematura de enzimas pancreáticas, levando à autodigestão do pâncreas e à liberação de mediadores inflamatórios sistêmicos. Isso pode resultar em uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e, subsequentemente, em disfunção ou falência de órgãos distantes. O escore de Marshall é uma ferramenta validada para avaliar a disfunção orgânica (respiratória, renal, cardiovascular) e determinar a gravidade da pancreatite, sendo a disfunção persistente por mais de 48 horas um marcador de pancreatite aguda grave. O tratamento da pancreatite aguda grave é predominantemente de suporte em terapia intensiva, com foco na hidratação venosa agressiva, analgesia potente, suporte nutricional (preferencialmente enteral precoce) e monitoramento rigoroso da função orgânica. A intervenção cirúrgica é reservada para complicações específicas, como necrose infectada ou perfuração. O reconhecimento precoce dos sinais de gravidade e a implementação de medidas de suporte adequadas são pilares para a redução da morbimortalidade.
Indicadores de gravidade incluem sinais de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), falência orgânica (respiratória, renal, cardiovascular), necrose pancreática e coleções peripancreáticas infectadas. Escore de Marshall e Ranson são ferramentas úteis.
Disfunção orgânica persistente é a falência de um ou mais órgãos que dura mais de 48 horas. O escore de Marshall avalia disfunção respiratória, renal e cardiovascular, atribuindo pontos para cada sistema com base em parâmetros como PaO2/FiO2, creatinina e pressão arterial sistólica.
A nutrição enteral precoce é preferível à nutrição parenteral na pancreatite aguda grave, pois ajuda a manter a integridade da barreira intestinal, reduz a translocação bacteriana e diminui o risco de complicações infecciosas, além de ser mais fisiológica e econômica.
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