Pancreatite Aguda Grave: Reconhecimento e Manejo na UTI

HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem de 30 anos de idade é admitido na unidade de emergência com quadro de dor epigástrica, náuseas e vômitos há doze horas. Apresenta antecedente de hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus tipo 2 e obesidade grau II (IMC 38kg/m²).Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, com frequência cardíaca de 110bpm, pressão arterial de 80x50mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente e temperatura de 36,9ºC. Seu abdome está globoso, flácido e doloroso à palpação difusamente. Exames laboratoriais evidenciaram: Hb: 14,8g/dL (VR: 13 - 18g/dL); leucócitos: 14.000/mm³ (VR: 4000 - 11000/mm³); INR: 1,2 (VR: 0,9 - 1,1); creatinina: 2,5mg/dL (VR: 0,7 - 1,2mg/dL); ureia: 80mg/dL (VR: 10 - 50mg/dL); sódio: 142mEq/L (VR: 136 - 145mEq/L); potássio: 5,1mEq/L (VR: 3,5 - 5,1mEq/L); TGO/AST: 70U/L (VR < 40U/L); TGP/ALT: 74U/L (VR < 41U/L); fosfatase alcalina: 200U/L (VR: 40 a 129U/L); gama glutamiltransferase: 300U/L (VR: 12 a 73U/L); bilirrubina total: 1,5mg/dL (VR: 0,2 a 1,1mg/dL), com direta: 1,0mg/dL e indireta: 0,5mg/dL; amilase: 120U/L (VR: 28 a 100U/L) e triglicerídeos: 120mg/dL (VR < 175mg/dL). A tomografia de abdome e pelve realizada evidenciou as alterações que podem ser vistas nas imagens a seguir:Considerando o caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) O paciente apresenta diagnóstico de colecistite aguda, com indicação de colecistostomia por punção.
2. B) O paciente apresenta diagnóstico de pancreatite aguda grave, com indicação de internação em unidade de terapia intensiva.
3. C) O paciente apresenta diagnóstico de colangite aguda, com indicação de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica de urgência.
4. D) O paciente apresenta diagnóstico de úlcera duodenal perfurada, com indicação de laparotomia exploradora de emergência.
5. E) O paciente apresenta diagnóstico de colite isquêmica, com indicação de arteriografia de emergência.

Pérola Clínica

Pancreatite aguda com choque (PA 80x50, TEC 4s) e disfunção orgânica (creatinina ↑, leucocitose) → Pancreatite grave, UTI.

Resumo-Chave

O paciente apresenta quadro clínico e laboratorial compatível com pancreatite aguda (dor epigástrica, náuseas, vômitos, amilase levemente elevada, mas o quadro clínico é predominante). Os sinais de choque (hipotensão, taquicardia, TEC prolongado) e disfunção orgânica (insuficiência renal aguda - creatinina e ureia elevadas) indicam gravidade, justificando internação em UTI.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas que pode variar de um quadro leve e autolimitado a uma condição grave com falência de múltiplos órgãos e alta mortalidade. As principais causas incluem litíase biliar e alcoolismo, mas a hipertrigliceridemia, como no caso apresentado, é uma causa crescente e importante. A fisiopatologia envolve a ativação prematura de enzimas pancreáticas dentro da glândula, levando à autodigestão do tecido pancreático e à resposta inflamatória sistêmica. O diagnóstico é baseado em dois dos três critérios: dor abdominal característica (epigástrica, irradiando para o dorso), elevação de amilase ou lipase séricas em pelo menos três vezes o limite superior da normalidade, e achados de imagem compatíveis com pancreatite aguda. A gravidade é um aspecto crucial no manejo, sendo determinada pela presença de falência orgânica (respiratória, renal, cardiovascular) ou complicações locais. Sinais de choque (hipotensão, taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado) e disfunção renal (creatinina e ureia elevadas) são indicadores de pancreatite aguda grave. O manejo da pancreatite aguda grave requer internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para suporte hemodinâmico, monitoramento contínuo e manejo das complicações. A hidratação venosa agressiva é a pedra angular do tratamento inicial. O controle da dor, suporte nutricional e tratamento de complicações como infecção da necrose são essenciais. A tomografia computadorizada com contraste é fundamental para avaliar a extensão da necrose e guiar intervenções, se necessárias. A identificação precoce da gravidade e o manejo adequado são cruciais para melhorar o prognóstico.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais critérios para definir a gravidade da pancreatite aguda?

A gravidade é definida pela presença de falência orgânica (respiratória, renal, cardiovascular) ou complicações locais (necrose, coleções). Escores como APACHE II, Ranson e BISAP auxiliam na estratificação de risco.

Por que a amilase e lipase podem não estar muito elevadas em casos graves de pancreatite?

Em alguns casos de pancreatite grave, especialmente com necrose extensa, a produção de enzimas pode ser comprometida, ou as enzimas podem ter sido eliminadas, resultando em níveis séricos que não refletem a real extensão da doença.

Qual o papel da tomografia computadorizada na pancreatite aguda?

A TC é fundamental para avaliar a extensão da inflamação, identificar necrose pancreática e peripancreática, e detectar complicações como coleções fluidas, pseudocistos ou abscessos, guiando o manejo.

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