INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Uma mulher, com 76 anos de idade, apresenta antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade, e faz uso de enalapril - 20 mg/dia e sinvastatina - 20 mg/dia. A paciente deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor abdominal de início súbito há cerca de sete horas, de forte intensidade, em região epigástrica, com irradiação para o dorso, sem relação com a alimentação e acompanhada por náuseas e vômitos. Refere haver leve melhora da dor com a inclinação do corpo para frente. Na admissão hospitalar estava consciente, orientada, anictérica, com palidez cutâneo-mucosa. Temperatura axilar = 36°C, pressão arterial = 100 × 60 mmHg, frequência cardíaca = 105 bpm, frequência respiratória = 18 irpm, índice de massa corporal = 34,2 kg/m² (Valor de referência = até 30 kg/m²). As auscultas cardíaca e pulmonar não demonstraram alterações. Abdome obeso, muito doloroso à palpação superficial e profunda em epigástrio, sem massas ou organomegalias palpáveis. Ruídos hidroaéreos ausentes. Não havia edema de membros inferiores. Os exames laboratoriais iniciais revelaram: • Leucócitos = 14.500/mm³ (Valor de referência: 4.500 - 11.000/mm³), com 84% de segmentados, 0% de eosinófilos, 10% de linfócitos); • Hemoglobina = 13,0 g/dL (Valor de referência: 12-16 g/dL); • Hematócrito = 39% (Valor de referência: 36%-46%); • Plaquetas = 231.000/mm³ (Valor de referência: 150.000-350.000/mm³); • Glicemia = 106 mg/dL (Valor de referência: 80-100 mg/dL); • Ureia = 70 mg/dL (Valor de referência: 20-35 mg/dL); • Creatinina = 1,2 mg/dL (Valor de referência: 0,8-1,2 mg/dL); • Amilase = 2560 U/L (Valor de referência: 4-400 U/L); • AST = 26 U/L (Valor de referência: < 35 U/L); • ALT = 31 U/L (Valor de referência: < 35 U/L); • Bilirrubina total = 1,5 mg/dL (Valor de referência: 0,3 - 1,2 mg/dL); • Bilirrubina direta = 0,4 mg/dL (Valor de referência: < 0,2 mg/dL); • Bilirrubina indireta = 0,8 mg/dL (Valor de referência: <1,0 mg/dL); • LDH = 200 U/L (Valor de referência: 135-214 U/L). Considerando o diagnóstico da paciente, assinale a alternativa que contém critérios clínicos e/ou laboratoriais de maior gravidade e pior prognóstico e que sugerem a necessidade de internação em Unidade de Tratamento Intensivo:
Obesidade (IMC > 30) + Ureia elevada = Preditores de gravidade na pancreatite aguda.
A obesidade e a elevação da ureia (BUN) são marcadores precoces de pior prognóstico na pancreatite aguda, indicando maior risco de complicações sistêmicas e falência orgânica.
A estratificação de risco na pancreatite aguda é vital nas primeiras horas para decidir o nível de monitorização e a agressividade da terapia. Segundo os critérios de Atlanta revisados, a gravidade é classificada em leve, moderadamente grave (disfunção orgânica transitória < 48h) e grave (disfunção persistente). A paciente do caso apresenta obesidade (IMC 34,2) e ureia elevada (70 mg/dL), ambos marcadores de alerta. A ureia elevada sugere hemoconcentração e má perfusão renal, enquanto a obesidade atua como um amplificador da cascata inflamatória. Outros preditores importantes incluem o hematócrito elevado (> 44%), idade > 60 anos e a presença de derrame pleural no RX de tórax. O manejo inicial foca na reposição volêmica vigorosa com cristaloides, controle da dor e monitorização rigorosa de sinais vitais e débito urinário.
A amilase sérica é um excelente marcador para o diagnóstico inicial da pancreatite aguda, mas seus níveis não guardam relação proporcional com a extensão da necrose pancreática ou com o prognóstico do paciente. Um paciente pode apresentar amilase superior a 2000 U/L e ter um quadro leve, enquanto outro com amilase discretamente elevada pode evoluir para falência de múltiplos órgãos. A gravidade é definida por critérios fisiológicos, como a presença de choque, insuficiência respiratória, insuficiência renal (refletida pela ureia e creatinina) e fatores de risco do hospedeiro, como idade avançada e obesidade.
A elevação da ureia (ou do nitrogênio ureico sanguíneo - BUN) nas primeiras 24 horas é um dos preditores mais robustos de mortalidade na pancreatite aguda. Ela reflete tanto o grau de hipovolemia (por sequestro de líquido para o terceiro espaço) quanto a resposta inflamatória sistêmica que leva à disfunção renal. Estudos mostram que o aumento da ureia durante a internação, ou a falha em reduzir seus níveis após a ressuscitação volêmica inicial, está associado a um risco significativamente maior de necrose pancreática e óbito. É um componente chave de escores como o BISAP.
A obesidade (IMC > 30 kg/m²) é reconhecida como um fator de risco independente para pancreatite aguda grave. Pacientes obesos apresentam um estado pró-inflamatório basal e maior quantidade de gordura peripancreática, que, quando sofre necrose gordurosa, libera ácidos graxos insaturados tóxicos. Esses ácidos promovem lesão mitocondrial e exacerbam a resposta inflamatória sistêmica, aumentando a incidência de complicações locais (coleções necróticas) e sistêmicas (insuficiência respiratória). Além disso, a obesidade dificulta o manejo ventilatório e aumenta o risco de infecções hospitalares.
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