Manejo da Necrose na Pancreatite Aguda Biliar

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Você é chamado para avaliar um paciente na enfermaria da clínica médica, sob o diagnóstico de pancreatite aguda biliar. O paciente tem história de dor contínua, em barra, intensa, associado a vômitos e sinais de hipovolemia iniciado há cerca de 3 semanas, evoluindo com choque refratário às condutas iniciais e insuficiência renal, sendo encaminhado a UTI. Ao fim da primeira semana, obteve estabilização do status hemodinâmico e melhora dos níveis séricos das escórias nitrogenadas, no entanto mantinha dor epigástrica irradiada para o dorso, náuseas e vômitos ocasionais e baixa tolerância a alimentação pela via oral. O tratamento clínico de suporte foi mantido, iniciada dieta enteral e realizada tomografia computadorizada que evidenciou necrose de 30 a 50% do pâncreas e coleção fluida retroperitoneal peripancreática. Neste momento, após 3 semanas de tratamento, o paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com função renal normal, ausência de febre, dor controlável sem morfina e aceitando dieta oral. Sua tomografia de controle evidencia organização da coleção peripancreática e manutenção do grau de necrose pancreática. Sobre os próximos passos da conduta desta paciente, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) A conduta adequada tanto para a coleção fluida quanto para a necrose pancreática é a expectante, sem uso de antibióticos, uma vez que há boa probabilidade de organização das lesões e sua resolução espontânea.
2. B) Uma vez que a paciente está devidamente estável e com baixo risco cirúrgico, a melhor conduta neste momento é a necrosectomia laparoscópica com drenagem da coleção fluida.
3. C) A decisão entre tratamento cirúrgico e tratamento clínico depende de punção percutânea da coleção ou da necrose para bacterioscopia e cultura.
4. D) O potencial para infecção da coleção fluida, neste momento, é crescente, justificando tratamento empírico com antibióticos até a resolução completa das complicações locais.

Pérola Clínica

Pancreatite aguda estável + necrose estéril → Conduta conservadora (expectante).

Resumo-Chave

Em pacientes com pancreatite aguda que apresentam estabilidade clínica e ausência de sinais de infecção, coleções e necroses devem ser observadas, pois tendem à resolução espontânea.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda biliar pode evoluir com complicações locais como necrose e coleções fluidas. A fase tardia (após 1-2 semanas) é marcada pela organização dessas coleções. Se o paciente apresenta estabilidade hemodinâmica, ausência de febre e boa tolerância alimentar, a conduta deve ser expectante, independentemente da porcentagem de necrose pancreática. A intervenção precoce (antes de 4 semanas) em coleções não infectadas aumenta significativamente a morbimortalidade. O foco do tratamento nesta fase é o suporte nutricional (preferencialmente enteral) e o controle da dor, aguardando a reabsorção ou organização das lesões pancreáticas.

Perguntas Frequentes

Quando indicar intervenção na necrose pancreática?

A intervenção, preferencialmente pelo 'step-up approach' minimamente invasivo, está indicada apenas na necrose infectada confirmada ou suspeita com deterioração clínica, ou em casos de obstrução biliar/gástrica persistente por coleções organizadas (walled-off necrosis) após 4 a 6 semanas do início do quadro.

O uso de antibióticos profiláticos é recomendado na necrose pancreática?

Não. Diretrizes atuais (IAP/APA, ACG) contraindicam o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na pancreatite aguda, independentemente da extensão da necrose visualizada na tomografia, reservando-os para casos de infecção comprovada ou forte suspeita clínica (febre persistente, leucocitose, piora orgânica).

Qual a diferença entre coleção fluida aguda e pseudocisto?

A coleção fluida peripancreática aguda ocorre nas primeiras 4 semanas da pancreatite intersticial e não possui parede definida. O pseudocisto é uma coleção encapsulada por uma parede inflamatória bem definida que surge após 4 semanas de evolução.

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