SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Uma paciente de 52 anos de idade compareceu ao pronto-socorro com relato de que, há dois dias, iniciou quadro de dor em barra, em abdome superior, que irradia para as costas, com náuseas e vômitos associados, não aceitando dieta oral. À admissão, realizou exames laboratoriais que demonstraram Hb = 14 mg/dL, leuco = 19.500 cel/mm³, FAL = 150 U/L, GGT = 200 U/L, TGO = 300 U/L, TGP = 260 U/L, LDH = 500 U/L, BBT = 2,1 mg/dL, amilase = 890 U/L, lipase = 900 U/L e Ur = 130 mg/dL de Cr = 2,2 mg/dL. Fez ultrassonografia de abdome com diagnóstico de colelitíase com vesícula biliar não espessada e sem sinais aparentes de dilatação de vias biliares.Diante do quadro clínico dessa paciente, qual é a melhor conduta para o caso?
Pancreatite biliar grave (Ranson ≥3 ou BISAP ≥3) → Adiar colecistectomia por ≥6 semanas.
Em casos de pancreatite aguda grave ou com sinais de falência orgânica (como elevação de ureia e creatinina), a colecistectomia deve ser postergada até a resolução completa da inflamação para reduzir a morbimortalidade.
A pancreatite aguda biliar é a causa mais comum de inflamação pancreática no Brasil. O manejo inicial foca em hidratação venosa vigorosa (especialmente nas primeiras 24h), analgesia e monitoramento de falências orgânicas. A paciente apresenta sinais de gravidade (leucocitose importante, LDH alto e disfunção renal com Cr 2,2), o que a enquadra em um grupo de alto risco. A estratégia cirúrgica é ditada pela gravidade: casos leves operam antes da alta; casos graves esperam. A alternativa C reflete a conduta clássica de postergar a colecistectomia por cerca de 6 semanas em casos graves para permitir a recuperação do paciente e a estabilização das condições locais peripancreáticas. Vale ressaltar que o uso de antibióticos (mencionado na alternativa B) não é recomendado de forma profilática, devendo ser reservado para casos de necrose infectada comprovada ou outras infecções extrapancreáticas.
A paciente apresenta diversos preditores de gravidade. Pelos critérios de Ranson na admissão, ela já pontua por: Idade > 55 anos (quase lá, tem 52), Leucocitose > 16.000 (tem 19.500), TGO > 250 (tem 300) e LDH > 350 (tem 500). Além disso, a elevação expressiva da Ureia (130 mg/dL) e Creatinina (2,2 mg/dL) sugere disfunção renal, um componente de falência orgânica. O escore BISAP também seria elevado devido à Ureia > 25 mg/dL e possivelmente idade/estado mental. Esses achados classificam a pancreatite como potencialmente grave, o que muda drasticamente a conduta cirúrgica imediata.
Na pancreatite aguda leve, a colecistectomia deve ser realizada na mesma internação para prevenir recorrências. No entanto, na pancreatite grave (definida por falência orgânica persistente), a realização de cirurgia precoce está associada a taxas altíssimas de complicações, infecção de coleções peripancreáticas e mortalidade. O consenso de Atlanta e as diretrizes da IAP/APA recomendam aguardar a resolução da resposta inflamatória sistêmica e a organização de possíveis coleções (como o pseudocisto ou necrose murada), o que geralmente leva pelo menos 6 semanas. Operar um abdome hostil e inflamado agudamente aumenta o risco de conversão e lesões iatrogênicas.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) não é indicada de rotina para todos os casos de pancreatite biliar. Ela está formalmente indicada apenas em duas situações: 1) Pancreatite biliar associada a colangite aguda (infecção das vias biliares) ou 2) Obstrução biliar persistente (icterícia progressiva ou bilirrubinas que não caem). No caso da paciente, embora as enzimas canaliculares estejam elevadas, a ultrassonografia não mostrou dilatação de vias biliares e não há sinais claros de colangite (como febre com calafrios ou choque), portanto, a CPRE não é a conduta prioritária imediata.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo