Pancreatite Aguda Biliar: Quando Indicar CPRE Precoce?

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 28 anos, obesa, dá entrada no serviço de pronto atendimento queixando dor abdominal contínua, intensa, em andar superior do abdome, irradiada para o dorso, há cerca de 8 horas, associada a vômitos. Nega febre, comorbidades, história de abuso de álcool e de episódios anteriores de dor. Ao exame físico, apresentava fascies de dor, lúcida e orientada, anictérica, FC: 90bpm, FR: 24irpm, P.A.: 100x80mmHg e oligúria. Seu abdome é globoso, bastante doloroso à palpação do andar superior, sem sinais de irritação peritoneal. Na avaliação laboratorial inicial, apresentava hemoglobina 12g/dl, hematócrito 42%, 11.000 leucócitos, lipase sérica de 1.800U/l, uréia: 20mg/dl e creatinina 1,0mg/dl. Sobre a conduta inicial para o caso, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) O tratamento clínico inicial deve ser baseado em expansão volêmica vigorosa e antibioticoprofilaxia.
2. B) A hiperlipasemia denota provável evolução para quadro grave, indicando a avaliação tomográfica urgente.
3. C) Caso a ultrassonografia de abdome inicial não evidencie cálculos na vesícula, o próximo passo na definição da etiologia deste caso é a dosagem de triglicerídeos séricos.
4. D) A ausência de icterícia associada a leucocitose e ao padrão progressivo da dor indicam tratamento precoce com papilotomia endoscópica para prevenção da evolução para formas graves da doença.

Pérola Clínica

Pancreatite aguda biliar grave → CPRE precoce se colangite ou obstrução biliar persistente, mesmo sem icterícia evidente.

Resumo-Chave

A pancreatite aguda biliar, especialmente com sinais de gravidade ou forte suspeita de obstrução biliar persistente, pode requerer CPRE precoce. Embora a icterícia seja um sinal clássico de obstrução, outros indicadores como dor progressiva e leucocitose podem levantar a suspeita, justificando a intervenção para prevenir complicações.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas com incidência crescente, sendo a etiologia biliar (cálculos na vesícula) e alcoólica as mais comuns. Caracteriza-se por dor abdominal intensa e elevação de enzimas pancreáticas. É crucial para residentes reconhecer e estratificar a gravidade para um manejo adequado, pois pode evoluir para formas graves com alta morbimortalidade. O diagnóstico baseia-se na clínica, lipase sérica elevada e achados de imagem. A fisiopatologia envolve a ativação prematura de enzimas pancreáticas, levando à autodigestão do órgão. A suspeita de etiologia biliar é alta em pacientes obesos, do sexo feminino, com história de dispepsia ou sem outros fatores de risco evidentes. A avaliação da gravidade é fundamental para guiar a conduta. O tratamento inicial da pancreatite aguda é de suporte, com hidratação venosa vigorosa, analgesia e suporte nutricional. A CPRE precoce é uma intervenção específica para pancreatite biliar grave associada a colangite aguda ou obstrução biliar persistente, visando remover o cálculo obstrutivo. A decisão de realizar CPRE deve ser individualizada, considerando os riscos e benefícios, e não é indicada rotineiramente para todos os casos de pancreatite biliar.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais de pancreatite aguda?

A pancreatite aguda manifesta-se tipicamente com dor abdominal intensa e contínua no andar superior do abdome, frequentemente irradiada para o dorso, associada a náuseas e vômitos. A elevação da lipase sérica em pelo menos três vezes o limite superior da normalidade confirma o diagnóstico.

Quando a CPRE é indicada na pancreatite aguda biliar?

A CPRE precoce (nas primeiras 24-72 horas) é indicada na pancreatite aguda biliar quando há evidência de colangite aguda ou obstrução biliar persistente, como icterícia progressiva, dilatação de vias biliares em exames de imagem ou deterioração clínica. A ausência de icterícia não exclui a necessidade se houver forte suspeita de obstrução.

Quais são os critérios de gravidade na pancreatite aguda?

Critérios de gravidade incluem sinais de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), falência orgânica (respiratória, renal, cardiovascular), necrose pancreática e coleções peripancreáticas. A avaliação inicial com escores como Ranson ou APACHE II, ou critérios de SIRS, auxilia na estratificação de risco.

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