UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2021
João Pedro, paciente de 40 anos de idade, é portador de colelitíase com sintomas recorrentes, mas sempre com bastante receio e recusa da cirurgia. Apresentou mudança do padrão de dor, queixando-se de dor em barra no andar superior do abdome com irradiação para o dorso, acompanhada de vômitos. Chegou ao hospital cerca de 4 horas após o início dos sintomas. Nos exames laboratoriais: Hb 11,5, Ht 34%, leucometria: 16.000, PLQ: 450.000, Amilase: 2000UI/L, Lipase: 1000 UI/L, GGT: 150 UI/L, FA: 200 UI/L, TGO: 170 UI/L, TGP: 170 UI/L, LDH: 210 UI/L, Glicemia 150 mg/dl; Bilirrubina Total: 1,9 mg/dl com predomínio de fração direta. O plantonista solicitou Tomografia de Abdome (TC) com contraste que mostrou edema difuso de tecido pancreático, sem áreas sugestivas de necrose tecidual.Com base nos dados apresentados, assinale a alternativa correta.
Pancreatite biliar + colestase (↑ bilirrubinas) → CPRE urgente para desobstrução antes da colecistectomia.
A presença de pancreatite aguda biliar com evidência de colestase (aumento de bilirrubinas e enzimas hepáticas) sugere obstrução persistente do ducto biliar comum por cálculo. Nesses casos, a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com esfincterotomia e remoção do cálculo é indicada de forma urgente para desobstrução e prevenção de complicações graves como colangite, devendo preceder a colecistectomia.
A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que pode variar de leve a grave, com potencial de complicações sistêmicas. A colelitíase é a causa mais comum de pancreatite aguda, respondendo por cerca de 40-70% dos casos. A fisiopatologia envolve a obstrução do ducto biliar comum por um cálculo, levando ao refluxo de bile para o ducto pancreático e à ativação prematura de enzimas digestivas dentro do pâncreas, resultando em autodigestão e inflamação. O diagnóstico baseia-se na tríade de dor abdominal característica, elevação de amilase e/ou lipase sérica e achados de imagem. A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é útil para avaliar a extensão da inflamação, identificar necrose pancreática e guiar o prognóstico, mas não é indicada rotineiramente nas primeiras 48-72 horas em casos leves, a menos que haja dúvida diagnóstica ou suspeita de complicações. No caso apresentado, a elevação das enzimas hepáticas e bilirrubinas sugere um componente obstrutivo biliar. O tratamento inicial é de suporte, com hidratação venosa agressiva, analgesia e dieta zero. A antibioticoterapia não é indicada profilaticamente na pancreatite aguda, mesmo com leucocitose, a menos que haja evidência de infecção extrapancreática ou necrose infectada. Em pacientes com pancreatite biliar e sinais de colestase ou colangite, a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com esfincterotomia e remoção do cálculo é uma intervenção urgente e salvadora. A colecistectomia deve ser realizada após a resolução do quadro agudo para prevenir recorrências, idealmente na mesma internação.
O diagnóstico de pancreatite aguda requer a presença de dois dos três critérios: dor abdominal característica (epigástrica, em barra, irradiando para o dorso), elevação de amilase ou lipase sérica em pelo menos 3 vezes o limite superior do normal, e achados característicos em exames de imagem (TC ou RM).
A CPRE é indicada de forma urgente na pancreatite aguda biliar quando há evidência de colangite aguda concomitante ou obstrução biliar persistente (por exemplo, icterícia progressiva, dilatação do ducto biliar comum, ou aumento de bilirrubinas e enzimas hepáticas).
A colecistectomia é recomendada para todos os pacientes com pancreatite aguda biliar para prevenir recorrências. Idealmente, deve ser realizada durante a mesma internação, após a resolução do quadro agudo, ou precocemente em casos leves, e após CPRE se indicada.
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