AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2020
Paciente feminina, 46 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor abdominal, em andar superior, com cerca de 48 horas de evolução, associado a náuseas e vômitos recorrentes. Apresenta piora dos sintomas com a alimentação. Realiza os seguintes exames laboratoriais: • Hemograma: HB: 12,5mg/dl / 13500 leucócitos com 5% bastões. • Fosfatase Alcalina: 550U/L (VR: até 180U/L); • Gama GT: 850U/L (VR: até 50U/L); • Bilirrubina total: 2,5 (VR: 0,2 a 1mg/dl) – Bilirrubina direta: 1,9mg/dl; • Amilase: 560 U/L (VR: 20 a 160U/L); Lipase: 1200U/L (VR: até 125U/L); • TGO: 156 U/L (VR: 5 a 40U/L); TGP: 221U/L (VR: 7 a 56U/L); • Creatinina: 1,9mg/dl (VR: até 1,3mg/dl); Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo. I) Este paciente pode ser considerado portador de uma hepatite crônica, de provável etiologia viral, agudizada. II) A base do tratamento desta paciente é a reposição agressiva de líquidos e eletrólitos através de solução cristalóide. III) A taxa de reposição hidroeletrolítica desta patologia independe da idade e de suas comorbidades. IV) O uso rotineiro de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não está indicado para pacientes com esta patologia, pois a obstrução do ducto biliar normalmente é transitória. Estão corretas as assertivas:
Pancreatite aguda biliar → Reposição volêmica agressiva + CPRE apenas se colangite ou obstrução persistente.
O caso clínico sugere pancreatite aguda de etiologia biliar (elevação de FA, GGT, BD, TGO/TGP, amilase/lipase). O tratamento inicial foca na reposição volêmica agressiva e manejo da dor. A CPRE é reservada para casos específicos, como colangite aguda ou obstrução biliar persistente, não sendo rotineira.
A pancreatite aguda é uma inflamação aguda do pâncreas, sendo a etiologia biliar (cálculos na via biliar) a mais comum. A apresentação clínica típica inclui dor abdominal intensa em andar superior, irradiando para o dorso, associada a náuseas e vômitos. A importância clínica reside na sua potencial gravidade, com risco de falência de múltiplos órgãos e morte. O diagnóstico é feito pela presença de dois dos três critérios: dor abdominal característica, elevação de amilase/lipase >3x o LSN e achados de imagem compatíveis. A fisiopatologia da pancreatite biliar envolve a obstrução do ducto biliar comum por um cálculo, levando ao refluxo de bile para o ducto pancreático ou à ativação prematura de enzimas pancreáticas dentro do pâncreas. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de dor abdominal aguda. A suspeita deve ser alta em pacientes com colelitíase e sintomas típicos. O tratamento inicial da pancreatite aguda é de suporte, com foco na reposição volêmica agressiva com cristaloides, analgesia adequada e suporte nutricional. A taxa de reposição volêmica deve ser individualizada, considerando idade e comorbidades do paciente. A CPRE não é indicada rotineiramente, mas sim em casos de colangite aguda ou obstrução biliar persistente. A colecistectomia é recomendada após a resolução do quadro agudo para prevenir recorrências em pancreatite biliar.
A pancreatite aguda biliar é sugerida por elevações significativas de amilase e lipase (geralmente >3x o LSN), associadas a elevações de enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT) e bilirrubinas, indicando obstrução biliar.
A reposição volêmica agressiva com cristaloides é a pedra angular do tratamento inicial da pancreatite aguda, visando prevenir a hipovolemia, melhorar a perfusão pancreática e sistêmica, e reduzir o risco de necrose e falência orgânica.
A CPRE está indicada de forma emergencial na pancreatite aguda biliar se houver colangite aguda concomitante. Em casos de obstrução biliar persistente (icterícia progressiva ou dilatação de vias biliares), a CPRE pode ser considerada, mas não é rotineira para todos os pacientes.
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