HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022
Mulher de 62 anos de idade é admitida na unidade de emergência com quadro de dor em faixa localizada no andar superior do abdome há 2 dias, associada a náuseas e vômitos de aspecto bilioso. Nega febre, colúria, icterícia, acolia fecal. Têm história prévia de hipertensão arterial sistêmica, estando em uso de losartana 50mg, uma vez ao dia. Nega antecedentes cirúrgicos. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneica, afebril, anictérica, normocorada e hidratada. O abdome é flácido, estando doloroso em epigástrio e hipocôndrio direito, com sinais de dor à descompressão brusca, Murphy e Giordano ausentes. Os exames laboratoriais iniciais demonstram: hemoglobina: 10,2g/dL; hematócrito: 33,4%; leucócitos totais: 8230/mm³; plaquetas: 228.000/mm³; ureia: 48mg/dL; creatinina: 0,6mg/dL; sódio: 139mEq/L; potássio: 4,5mEq/L; proteína C reativa: 11,8mg/dL; aspartato aminotransferase (AST/TGO): 15UI/L; alanina aminotransferase (ALT/TGP): 8UI/L; fosfatase alcalina: 99UI/L; gama glutamil transferase (GGT): 153UI/L; amilase: 750UI/L; lipase 480UI/L e bilirrubina total: 0,26mg/dL (indireta: 0,04mg/dL / direta: 0,22mg/dL). Após a resolução do quadro agudo apresentado inicialmente pela paciente, inclusive com exame de imagem de controle sem alterações locais, qual será a conduta terapêutica definitiva que deve ser adotada para esta paciente?
Pancreatite biliar leve → Colecistectomia na mesma internação previne recorrência.
A pancreatite aguda de etiologia biliar exige a remoção da vesícula biliar para evitar novos episódios. Em casos leves, a cirurgia deve ser feita antes da alta hospitalar.
A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas com apresentações que variam de quadros leves autolimitados a falência orgânica grave. A etiologia biliar é a causa mais comum no Brasil. O diagnóstico requer dois de três critérios: dor abdominal típica, amilase ou lipase > 3x o limite superior da normalidade e achados compatíveis em exames de imagem. O tratamento inicial foca em hidratação venosa agressiva, analgesia e suporte nutricional. Uma vez resolvida a fase aguda da pancreatite biliar leve, a prevenção de recorrência é mandatória. A colecistectomia videolaparoscópica é o padrão-ouro, pois elimina o foco de cálculos que podem migrar novamente para a via biliar comum. Em pacientes sem condições cirúrgicas, a papilotomia endoscópica pode ser uma alternativa para reduzir o risco de novos eventos obstrutivos.
Em casos de pancreatite aguda biliar leve, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada preferencialmente na mesma internação, assim que os sintomas inflamatórios regredirem e os exames laboratoriais apresentarem tendência de normalização. Estudos demonstram que postergar a cirurgia por 4 a 6 semanas aumenta significativamente o risco de recorrência de pancreatite, colecystite ou colangite antes do procedimento.
A etiologia biliar é sugerida pela presença de cálculos ou lama biliar na ultrassonografia de abdome, ou por alterações laboratoriais como elevação de ALT/TGP (especialmente > 150 U/L), GGT e fosfatase alcalina. Mesmo na ausência de cálculos visíveis na USG inicial, a microlitíase deve ser suspeitada se não houver outras causas óbvias (álcool, hipertrigliceridemia).
Na pancreatite aguda grave ou com coleções peripancreáticas, a colecistectomia deve ser adiada. O objetivo é aguardar a resolução da resposta inflamatória sistêmica e a estabilização ou regressão das coleções (geralmente após 6 semanas). Operar precocemente em quadros graves aumenta o risco de infecção de necroses e complicações cirúrgicas.
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