HSR Cássia - Hospital São Sebastião de Cássia (MG) — Prova 2023
Mulher, 45 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, deu entrada no Pronto Atendimento com dor abdominal difusa e vômitos. No exame físico: corada, desidratada ++/4, dispneica +/4, febril, ictérica ++/4, acianótica, dor abdominal difusa no abdome, descompressão brusca ausente. Realizados exames laboratoriais mostrando hemograma mostrava leucocitose de 16.000, ionograma normal, amilase de 890mgr/dl, ALT de 120, AST de 134, Glicemia de 140mgr/dl, bilirrubina total de 3,8 com 2,8 de direta e 1,0 de indireta. Ultrassom revela cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares intra e extra-hepática, com imagem suspeita de cálculo em colédoco distal. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a MELHOR conduta para essa paciente.
Pancreatite biliar + coledocolitíase obstrutiva → CPRE precoce + colecistectomia eletiva.
A paciente apresenta pancreatite aguda biliar com evidências de coledocolitíase obstrutiva (icterícia, dilatação de vias biliares, cálculo em colédoco). Nesses casos, a CPRE é indicada para desobstrução biliar, seguida de colecistectomia após a resolução do quadro agudo.
A pancreatite aguda biliar é uma das causas mais comuns de pancreatite aguda, representando cerca de 30-60% dos casos. É crucial para residentes reconhecerem a etiologia biliar, especialmente em pacientes com colelitíase e alterações de enzimas hepáticas e biliares, para guiar a conduta terapêutica apropriada. A identificação de sinais de obstrução biliar é um ponto chave. A fisiopatologia envolve a obstrução do ducto biliar comum por um cálculo biliar, levando ao refluxo de bile para o ducto pancreático ou à obstrução direta do ducto pancreático, resultando em autodigestão do pâncreas. O diagnóstico é baseado na presença de dor abdominal característica, elevação de amilase e/ou lipase em pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade, e achados de imagem (ultrassonografia, TC ou RM) compatíveis. A icterícia e a dilatação das vias biliares sugerem coledocolitíase associada. A conduta inicial para pancreatite aguda biliar envolve suporte clínico (hidratação venosa, analgesia, jejum). A indicação de CPRE é crucial em casos de colangite aguda concomitante ou icterícia obstrutiva persistente, visando a desobstrução biliar. Após a resolução do quadro agudo de pancreatite, a colecistectomia é fundamental para prevenir recorrências, sendo idealmente realizada durante a mesma internação ou em curto prazo. A avaliação da gravidade da pancreatite (critérios de Ranson, APACHE II, Balthazar) é importante para o prognóstico e manejo.
A CPRE é indicada de forma emergencial em casos de pancreatite aguda biliar associada a colangite aguda, icterícia obstrutiva persistente ou evidência de cálculo impactado no ducto biliar comum.
A colecistectomia é recomendada para prevenir recorrências de pancreatite biliar e deve ser realizada após a resolução do quadro agudo, idealmente durante a mesma internação ou em até 2-4 semanas.
Elevação de amilase e lipase, leucocitose, e elevação de bilirrubina direta, ALT e AST, juntamente com ultrassonografia mostrando cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares, são sugestivos.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo