INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Uma mulher com 26 anos de idade, obesa e multípara, com passado de dores biliares recorrentes, é atendida no Pronto-Socorro, queixando-se de dor abdominal de início abrupto, de forte intensidade, iniciada há aproximadamente 2 horas. Refere que a dor se localiza no andar superior do abdome, irradiando-se para o dorso, tendo ainda apresentado náuseas e vômitos. Ao exame físico, a paciente mostra-se hipo-hidratada (+/4+) e sente dor à palpação do abdome, que se encontra levemente distendido e com peristalse diminuída e sinal de Murphy ausente. Os exames laboratoriais mostram: aumento de lipase (370 UI/L; valor de referência: 0 a 160 UI/L); leucócitos = 18.700/mm³ (valor de referência: 6.000 a 10.000/mm³); glicose sérica = 230 mg/dL (valor de referência: 60 a 110 mg/dL); ALT = 260 UI/L (valor de referência: 0 a 35 UI/L); AST = 360 UI/L (valor de referência: 0 a 35 UI/L) e desidrogenase lática = 425 UI/L (valor de referência: 88 a 230 UI/L). A paciente é internada na Unidade de Tratamento Intensivo, mas, a despeito de ser tratada de forma adequada (pausa alimentar, hidratação venosa, reposição eletrolítica e analgesia parenteral), evolui de forma grave. Após 48 horas, a paciente apresenta piora da dor abdominal, taquipneia, icterícia (2+/4+), febre elevada (39 ºC) e calafrios. Os exames complementares realizados nesse dia revelam piora do leucograma, com desvio à esquerda (17% de bastões; valor de referência: 0 a 5%), queda de 11% do hematócrito e aumento de escórias nitrogenadas, com elevação da ureia sérica de 15 mg/dL em relação ao exame feito na admissão. Uma tomografia computadorizada dinâmica de abdome revela a presença de necrose pancreática que ocupa cerca de 35% do parênquima e dilatação significativa das vias biliares extra-hepáticas, com presença de cálculo impactado no colédoco terminal. Nesse caso, o tratamento adequado e imediato para a paciente é instituir:
Pancreatite biliar + Colangite ou Obstrução persistente → CPRE precoce + Antibioticoterapia.
A presença de cálculo impactado no colédoco associada a sinais de infecção sistêmica (febre, icterícia) em vigência de pancreatite biliar exige descompressão biliar imediata via CPRE.
A pancreatite aguda biliar grave requer monitoramento intensivo e suporte orgânico. A evolução com necrose pancreática (35% no caso) aumenta significativamente o risco de complicações sistêmicas e falência de órgãos. A obstrução biliar persistente atua como um fator agravante, perpetuando a inflamação e favorecendo a translocação bacteriana. A intervenção endoscópica (CPRE) visa desobstruir a via biliar, reduzindo a pressão intraductal e tratando a colangite. A necrosectomia cirúrgica, mencionada em alternativas incorretas, deve ser postergada o máximo possível (idealmente após 4 semanas), quando a necrose está 'organizada' (walled-off necrosis), a menos que haja instabilidade refratária.
As indicações clássicas para a realização de CPRE precoce (nas primeiras 24-72 horas) na pancreatite aguda biliar são a presença de colangite aguda associada ou a evidência de obstrução biliar persistente (icterícia progressiva ou cálculo visualizado em exames de imagem com dilatação de vias biliares). No caso em questão, a paciente apresenta febre, calafrios, piora da icterícia e um cálculo impactado no colédoco terminal, configurando um quadro de colangite sobreposta à pancreatite, o que torna a descompressão biliar por CPRE mandatória e urgente.
A necrose pancreática geralmente ocorre após a primeira semana de evolução. A suspeita de infecção surge quando há piora clínica, febre persistente ou novos sinais de sepse após um período de estabilidade. O diagnóstico padrão-ouro é a punção por agulha fina guiada por TC com cultura, mas na prática, a presença de gás no retroperitônio na TC ou a falha na resposta ao tratamento conservador autorizam a antibioticoterapia empírica. No caso descrito, a piora clínica abrupta com febre e leucocitose sugere um componente infeccioso biliar (colangite) ou pancreático.
O uso de antibióticos profiláticos na pancreatite aguda, mesmo na forma necrotizante, não é mais recomendado rotineiramente. A antibioticoterapia deve ser instituída apenas quando há suspeita ou confirmação de infecção (necrose infectada, colangite, infecções extra-pancreáticas). Carbapenêmicos, quinolonas associadas ao metronidazol ou cefalosporinas de 3ª geração são opções devido à boa penetração no tecido pancreático. No cenário da paciente, o antibiótico é necessário tanto para tratar a provável colangite quanto para cobrir a necrose pancreática em deterioração.
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