UNIFESO/HCTCO - Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (RJ) — Prova 2020
Amanda, nascida e criada no berço do samba, sempre curtia os preparativos deste dia. Após a última feijoada de que participou, queixou-se de dor abdominal moderada seguida de náuseas e vômitos. Após a persistência do desconforto, preferiu procurar um serviço de emergência. No Pronto Atendimento foi avaliada; ao exame clínico, apresentava-se hemodinamicamente estável e afebril, com o aparelho cardiorrespiratório sem alterações, mas com o exame do abdome revelando peristalse presente, sendo o mesmo flácido e doloroso à palpação em hipocôndrito direito, com dor intensa a ponto de limitar a inspiração e que se irradiava para o ombro direito. Exames complementares foram solicitados, revelando o leucograma leucocitose com desvio para a esquerda e o hepatograma, elevação discreta das transaminases, da fosfatase alcalina e da bilirrubina total (à custa da fração direta). O exame de imagem, realizado na emergência, fechou a hipótese diagnóstica mais provável para o caso acima. Após 48 horas da abordagem inicial, Amanda foi submetida a tratamento cirúrgico. No pós-operatório, Amanda apresentou importante dor em andar superior do abdome, em barra, associada ao aparecimento de hematomas em região umbilical e flanco direito, sendo internada no CTI. A conduta seguinte foi conservadora, permanecendo a paciente internada por longo período. Após a alta hospitalar, foi acompanhada no ambulatório da Cirurgia Geral, não apresentando novas intercorrências. Em relação à evolução da paciente no pós- operatório, podemos afirmar que:
Dor em barra + hematomas periumbilicais (Cullen/Grey-Turner) = Pancreatite Aguda Grave.
A pancreatite biliar é frequentemente causada pela migração de microcálculos (<5mm) que impactam transitoriamente na ampola de Vater, desencadeando a ativação enzimática intrapancreática.
A pancreatite aguda biliar é a principal causa de inflamação pancreática no Brasil. O caso clínico descreve uma paciente com quadro inicial sugestivo de colecistite ou coledocolitíase (dor em hipocôndrio direito e alteração de enzimas canaliculares) que evolui no pós-operatório com sinais de pancreatite grave (dor em barra e sinais de hemorragia retroperitoneal). A compreensão da anatomia da junção biliopancreática é fundamental para entender como a migração de cálculos biliares interfere na fisiologia pancreática. Clinicamente, a distinção entre as formas leve e grave é crucial. A presença de sinais como Cullen e Grey-Turner, associados à disfunção orgânica e necessidade de CTI, classifica a pancreatite como grave segundo os critérios de Atlanta. O tratamento evoluiu de cirurgias precoces para uma abordagem 'step-up', onde o manejo conservador e drenagens percutâneas precedem a necrosectomia aberta, visando reduzir a morbimortalidade associada ao procedimento cirúrgico em tecidos friáveis.
Microcálculos, geralmente definidos como menores que 5 mm, possuem dimensões que facilitam sua passagem pelo ducto cístico em direção ao colédoco. Uma vez no colédoco distal, eles podem impactar temporariamente no esfíncter de Oddi ou na ampola de Vater. Essa obstrução, mesmo que transitória, causa um aumento da pressão no ducto pancreático principal ou permite o refluxo de bile para o pâncreas, o que desencadeia a ativação precoce do tripsinogênio em tripsina dentro dos acinos pancreáticos, iniciando a cascata inflamatória da pancreatite aguda.
O sinal de Cullen (equimose periumbilical) e o sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos) são manifestações clínicas de hemorragia retroperitoneal. Na pancreatite aguda, esses sinais indicam uma evolução para a forma necro-hemorrágica da doença. O sangue extravasado do pâncreas inflamado disseca os tecidos retroperitoneais e planos fasciais até se tornar visível na pele. Embora clássicos, são pouco sensíveis, mas quando presentes, indicam alta gravidade e estão associados a um prognóstico reservado e maior taxa de mortalidade.
O manejo inicial da pancreatite aguda grave foca na estabilização hemodinâmica através de hidratação venosa vigorosa (reposição volêmica guiada por metas), analgesia otimizada e suporte nutricional precoce (preferencialmente via enteral). A antibioticoterapia profilática não é recomendada de rotina, sendo reservada para casos de necrose infectada comprovada. A intervenção cirúrgica, como a necrosectomia, deve ser postergada o máximo possível (idealmente após 4 semanas), priorizando-se inicialmente abordagens minimamente invasivas se houver indicação de drenagem.
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