FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025
Paciente do sexo feminino, 60 anos, com pancreatite aguda biliar Balthazar D, com início dos sintomas há 7 dias e com coledocolitíase anictérica. Qual a conduta correta:
Pancreatite biliar grave (Balthazar D) com coledocolitíase anictérica após 7 dias → colecistectomia tardia (6-8 semanas) após resolução da inflamação.
Em casos de pancreatite aguda biliar grave (Balthazar D) com coledocolitíase anictérica e início dos sintomas há 7 dias, a conduta mais adequada é o controle radiológico e a colecistectomia tardia (em 6 a 8 semanas). A CPRE precoce é indicada apenas em casos de colangite aguda ou icterícia obstrutiva persistente, o que não é o cenário aqui. A colecistectomia deve ser realizada após a resolução do processo inflamatório agudo para reduzir morbidade.
A pancreatite aguda biliar é uma das causas mais comuns de pancreatite aguda, resultante da obstrução do ducto biliar por cálculos. A gravidade da pancreatite é um fator crucial na determinação da conduta, sendo a classificação de Balthazar uma ferramenta radiológica importante para avaliar a extensão da inflamação e necrose pancreática. A presença de coledocolitíase, ou seja, cálculos na via biliar principal, é o gatilho para a doença, e seu manejo adequado é fundamental para prevenir recorrências e complicações. No cenário de pancreatite aguda biliar, a conduta em relação à coledocolitíase depende da presença de colangite ou icterícia obstrutiva. Se houver colangite ou icterícia obstrutiva persistente, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) de urgência é indicada para remover os cálculos e desobstruir a via biliar. No entanto, em casos de coledocolitíase anictérica, sem sinais de colangite, a CPRE precoce não é recomendada, pois pode aumentar o risco de complicações, incluindo a própria pancreatite pós-CPRE. Para a prevenção de novos episódios de pancreatite biliar, a colecistectomia é o tratamento definitivo. O timing ideal para a colecistectomia é após a resolução do processo inflamatório agudo da pancreatite, geralmente em 6 a 8 semanas. Realizar a cirurgia na fase aguda de uma pancreatite grave (como Balthazar D) aumenta significativamente a morbidade e mortalidade. Portanto, o controle radiológico da coledocolitíase e a colecistectomia tardia são a abordagem preferencial em pacientes com pancreatite biliar grave e coledocolitíase anictérica, após a estabilização clínica e laboratorial.
A CPRE de urgência (nas primeiras 24-72 horas) é indicada na pancreatite aguda biliar quando há evidência de colangite aguda concomitante (febre, icterícia, leucocitose) ou icterícia obstrutiva persistente, visando a descompressão biliar. Em casos anictéricos sem colangite, a CPRE precoce não é rotineiramente recomendada.
A colecistectomia deve ser realizada após a resolução do processo inflamatório agudo da pancreatite, geralmente em 6 a 8 semanas. Em casos leves, pode ser feita durante a mesma internação. A cirurgia tardia reduz o risco de complicações operatórias e evita novos episódios de pancreatite biliar.
A classificação de Balthazar é um sistema de estadiamento radiológico baseado na tomografia computadorizada que avalia a gravidade da pancreatite aguda. Ela pontua a inflamação pancreática e a presença de necrose, correlacionando-se com o risco de morbidade e mortalidade. Balthazar D indica inflamação grave com uma ou mais coleções líquidas.
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