INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma mulher de 40 anos de idade, branca, casada, procura o Serviço de Emergência queixandose de dor abdominal epigástrica em todo o hemi-abdome superior, intensa, contínua, com irradiação para o dorso e acompanhada de náuseas e vômitos há 24 horas. Não refere história de doença pregressa, etilismo, tabagismo e uso de medicamentos. Informa ter 4 filhos. Ao exame físico apresenta-se desconfortável no leito. Encontra-se afebril, com FC = 110 bpm, PA = 100 x 60 mmHg, pele com discreta sudorese, mucosas coradas e escleróticas ictéricas 1+/4+. Ao exame do abdome observam-se ruídos hidroaéreos presentes; abdome flácido, com dor à palpação no hemiabdome superior e ausência de visceromegalias. Os exames laboratoriais mostram: hemograma com 15.400 leucócitos/mm³ (valores de referência 3 = 3.800 a 10.600/mm³) com neutrofilia; glicose = 130 mg/dL (valor de referência = 99 mg/dL); amilase = 1 240 U/L (valor de referência = 30 a 225 U/L); lipase = 600 U/L (valor de referência = 3 a 43 U/L), bilirrubinas totais = 5,2 mg/dL (valor de referência < 1,3 mg/dL), com fração direta de 2,0 mg/dL (valor de referência < 0,4 mg/dL); alanino-amino-transferase = 162 UI/L (valor de referência = < 35 UI/L); aspartatoaminotransferase = 87 UI/L (valor de referência < 30 UI/L). A radiografia simples de abdome mostra padrão inespecífico de distribuição de gases, sem vidência de pneumoperitônio. Diante do quadro apresentado, a principal hipótese diagnóstica é:
Dor em barra + Amilase/Lipase > 3x + Icterícia/ALT ↑ → Pancreatite Biliar.
A elevação de transaminases (ALT > 150 U/L) e bilirrubinas em vigência de pancreatite aguda sugere fortemente etiologia biliar.
A pancreatite aguda biliar ocorre devido à obstrução temporária ou persistente do ducto pancreático principal por um cálculo biliar na ampola de Vater. Isso gera refluxo de bile e ativação precoce de enzimas proteolíticas dentro do pâncreas, levando à autodigestão tecidual. O manejo inicial foca em hidratação venosa agressiva, analgesia e monitorização de complicações sistêmicas. A colecistectomia deve ser realizada na mesma internação para casos leves, visando prevenir a recorrência. Em casos de colangite associada ou obstrução biliar persistente, a CPRE precoce está indicada.
A etiologia biliar é sugerida pela presença de cálculos na ultrassonografia abdominal ou por marcadores laboratoriais: elevação da Alanina Aminotransferase (ALT/TGP) acima de 150 U/L (valor preditivo positivo > 85%) e aumento de bilirrubinas e fosfatase alcalina, indicando obstrução ou passagem de cálculo pelo colédoco.
O diagnóstico requer 2 de 3 critérios: 1) Dor abdominal típica (epigástrica, súbita, em barra ou irradiada para o dorso); 2) Amilase ou Lipase séricas > 3 vezes o limite superior da normalidade; 3) Achados característicos em exames de imagem (TC, RM ou USG).
A presença de icterícia (bilirrubina total de 5,2 mg/dL) associada à dor abdominal superior e elevação de enzimas pancreáticas aponta para uma causa obstrutiva biliar (cálculo no colédoco) como o gatilho para a inflamação pancreática.
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