HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2021
Helena 33 anos, encaminhada a pronto atendimento devido a dor abdominal de forte intensidade há 36 horas. Refere início da dor na região superior do abdome, que depois tornou-se difusa. Apresentou vômitos e náuseas, porém sem alteração do hábito intestinal. Nega febre. No exame clínico, está em regular estado geral, Sat.O2 de 89%, FC: 100 bpm, FR: 20 ipm. PA: 100x60mmHg. Ausculta pulmonar diminuída na base esquerda. O abdome está levemente distendido, doloroso difusamente, com sinais de irritação peritoneal no andar superior do abdome. O toque retal não tem alterações. Realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb: 11,3 g/dL; Ht:31%; Leucócitos: 16.320 /mm3; PCR: 170 mg/dL; Creatinina:1,18 mg/dL; Ureia: 55 mg/dL; TGO: 290 U/L: TGP: 313 U/L; BD: 1,9 mg/dL; FA: 145 U/L; GGT: 123 U/L; Amilase: 1280 U/L; Lipase: 2500 U/L. Realizado ultrassom de abdome superior: vesícula biliar distendida, paredes finas, microcálculos móveis no interior; via biliar de 0,8cm (normal até 0,5cm), porém não visualizado o colédoco distal nem o pâncreas devido a interposição gasosa. Está indicada a realização de exame de imagem adicional neste momento?
Pancreatite aguda biliar com USG inconclusiva para colédoco distal → Não indicar exame adicional IMEDIATO se paciente estável e sem sinais de colangite.
Em um quadro de pancreatite aguda biliar, se a ultrassonografia não visualiza completamente o colédoco distal devido a interposição gasosa, mas não há sinais claros de colangite ou obstrução biliar grave (como icterícia progressiva ou febre alta), a conduta inicial é o manejo clínico e observação, sem necessidade de exame de imagem adicional de urgência.
A pancreatite aguda biliar é uma das causas mais comuns de pancreatite aguda, resultante da obstrução transitória ou persistente da via biliar por cálculos biliares. O diagnóstico é baseado na tríade de dor abdominal característica, elevação das enzimas pancreáticas (amilase e lipase) e achados de imagem. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha para identificar a causa biliar, visualizando cálculos na vesícula e a dilatação da via biliar. A fisiopatologia envolve a impactação de um cálculo na ampola de Vater, levando ao refluxo de bile para o ducto pancreático e ativação prematura de enzimas pancreáticas, resultando em autodigestão do pâncreas. A avaliação da gravidade é crucial, utilizando escores como Ranson ou APACHE II, e a classificação de Atlanta revisada. A presença de sinais de irritação peritoneal e a elevação de marcadores inflamatórios como PCR indicam um quadro mais grave. O manejo inicial é de suporte, com hidratação venosa agressiva, analgesia e controle de náuseas/vômitos. A indicação de exames de imagem adicionais, como tomografia computadorizada (TC) ou colangioressonância (CPRM), deve ser criteriosa. A TC é útil para avaliar a extensão da necrose pancreática e outras complicações, mas não é indicada rotineiramente nas primeiras 48-72 horas, a menos que haja dúvida diagnóstica ou deterioração clínica. A CPRM ou ecoendoscopia são reservadas para casos com forte suspeita de coledocolitíase persistente ou colangite, após a estabilização do paciente. No caso apresentado, a ausência de sinais de colangite e a estabilidade relativa do paciente, apesar da gravidade, justificam a não indicação de exames adicionais de urgência, priorizando o manejo clínico.
O diagnóstico de pancreatite aguda requer a presença de pelo menos dois dos três critérios: dor abdominal característica (epigástrica, irradiando para o dorso), elevação da amilase e/ou lipase séricas em pelo menos três vezes o limite superior da normalidade, e achados característicos em exames de imagem (TC ou RM).
CPRM ou EUS são indicadas se houver forte suspeita de coledocolitíase persistente ou obstrução biliar, especialmente em casos de colangite aguda, icterícia progressiva ou falha na melhora clínica, após a fase inicial de estabilização. Não são exames de rotina na admissão.
Sinais de alerta incluem icterícia progressiva, febre alta com calafrios (sugerindo colangite), deterioração clínica rápida, sinais de sepse, ou evidência de obstrução biliar completa e persistente, que podem indicar a necessidade de CPRE ou outros procedimentos.
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