Pancreatite Aguda Biliar: Manejo Inicial e Diagnóstico

HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2015

Enunciado

Mulher de 43 anos, três filhos, Índice de Massa Corpórea (IMC) de 32,5 kg/m², apresenta-se ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal de forte intensidade, acompanhada de vômitos e icterícia. Os exames iniciais mostram amilase sérica de 327 Us, TGO de 122, TGP de 120, GGT de 278, bilirrubinas totais de 4,5 mg à custa de bilirrubina direta. O U.S. mostra colelitíase com pequena dilatação intra-hepática e do hepatocolédoco. Avaliação do colédoco distal e pâncreas prejudicada. A conduta deve incluir:

Alternativas

1. A) Jejum, hidratação, analgésicos, antiemético, observação e reavaliação clínica permanente.
2. B) A avaliação do caso como pancreatite aguda biliar, tratar clinicamente, inclusive com antibiótico de largo espectro e estabelecer os critérios de Ranson para classificação com novos exames sorológicos em 24 horas.
3. C) A tomografia computadorizada abdominal, pois existe dúvida diagnóstica e U.S., embora muito bom para fígado e vesícula, não o é para colédoco distal e pâncreas.
4. D) A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada que seria diagnóstica e terapêutica, mas devido à possibilidade de colangite, a congiografia por ressonância magnética tem preferência diagnóstica. 
5. E) A colecistectomia laparoscópica ou convencional com colangiografia por se tratar de abdome agudo inflamatório.

Pérola Clínica

Pancreatite biliar leve/moderada sem sinais de colangite grave → manejo inicial conservador com suporte clínico.

Resumo-Chave

O quadro clínico e laboratorial sugere pancreatite aguda biliar com possível coledocolitíase. A conduta inicial é de suporte, visando estabilizar o paciente e avaliar a evolução antes de intervenções mais invasivas, especialmente na ausência de sinais de colangite grave.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda biliar é uma condição inflamatória do pâncreas causada pela obstrução do ducto biliar comum por cálculos biliares. É uma das causas mais comuns de pancreatite aguda, especialmente em mulheres de meia-idade com histórico de colelitíase e IMC elevado, como no caso apresentado. O reconhecimento precoce e a estratificação da gravidade são cruciais para o manejo adequado e para evitar complicações. O diagnóstico baseia-se na clínica (dor abdominal, vômitos), elevação de enzimas pancreáticas (amilase, lipase) e evidência de cálculos biliares em exames de imagem, como ultrassonografia. A icterícia e a elevação de enzimas hepáticas sugerem coledocolitíase associada. A avaliação da gravidade, por meio de escores como Ranson ou APACHE II, é fundamental para guiar a conduta e identificar pacientes de alto risco. O tratamento inicial é conservador e de suporte, focado em repouso intestinal (jejum), hidratação venosa vigorosa, analgesia e antieméticos. Antibióticos não são rotineiramente indicados, a menos que haja evidência de infecção ou necrose pancreática infectada. A colecistectomia é recomendada após a resolução do quadro agudo para prevenir recorrências, e a CPRE pode ser necessária em casos de colangite aguda ou obstrução biliar persistente.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas de pancreatite aguda biliar?

Os sinais incluem dor abdominal intensa em faixa, irradiando para o dorso, náuseas, vômitos, e icterícia se houver obstrução biliar. Exames mostram elevação de amilase e lipase.

Qual a conduta inicial para um paciente com pancreatite aguda biliar?

A conduta inicial é de suporte clínico: jejum, hidratação venosa agressiva, analgesia, antieméticos e monitorização. A avaliação da gravidade e a busca por complicações guiam os próximos passos.

Quando a CPRE é indicada na pancreatite aguda biliar?

A CPRE é indicada de urgência em casos de colangite aguda concomitante ou pancreatite biliar grave com evidência de obstrução biliar persistente (ex: icterícia progressiva, dilatação biliar).

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