UNIFESO/HCTCO - Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (RJ) — Prova 2020
Amanda, nascida e criada no berço do samba, sempre curtia os preparativos deste dia. Após a última feijoada de que participou, queixou-se de dor abdominal moderada seguida de náuseas e vômitos. Após a persistência do desconforto, preferiu procurar um serviço de emergência. No Pronto Atendimento foi avaliada; ao exame clínico, apresentava-se hemodinamicamente estável e afebril, com o aparelho cardiorrespiratório sem alterações, mas com o exame do abdome revelando peristalse presente, sendo o mesmo flácido e doloroso à palpação em hipocôndrito direito, com dor intensa a ponto de limitar a inspiração e que se irradiava para o ombro direito. Exames complementares foram solicitados, revelando o leucograma leucocitose com desvio para a esquerda e o hepatograma, elevação discreta das transaminases, da fosfatase alcalina e da bilirrubina total (à custa da fração direta). O exame de imagem, realizado na emergência, fechou a hipótese diagnóstica mais provável para o caso acima. Após 48 horas da abordagem inicial, Amanda foi submetida a tratamento cirúrgico. No pós-operatório, Amanda apresentou importante dor em andar superior do abdome, em barra, associada ao aparecimento de hematomas em região umbilical e flanco direito, sendo internada no CTI. A conduta seguinte foi conservadora, permanecendo a paciente internada por longo período. Após a alta hospitalar, foi acompanhada no ambulatório da Cirurgia Geral, não apresentando novas intercorrências. Qual o diagnóstico sindrômico do quadro abdominal da paciente?
Dor epigástrica em barra + leucocitose + enzimas hepáticas ↑ + hematomas periumbilical/flanco → Pancreatite aguda grave.
O quadro clínico de dor abdominal em barra, náuseas, vômitos, leucocitose e elevação de enzimas hepáticas é altamente sugestivo de pancreatite aguda. A evolução com hematomas periumbilical (Cullen) e em flanco (Grey Turner) indica uma complicação grave, como necrose pancreática com hemorragia, caracterizando uma síndrome inflamatória sistêmica.
A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que pode variar de leve a grave, com alta morbimortalidade em suas formas mais severas. É uma condição comum em serviços de emergência, sendo a etiologia biliar a mais frequente. O reconhecimento precoce dos sinais de gravidade é crucial para o manejo adequado, sendo um tema de grande importância para residentes de clínica médica e cirurgia. O quadro clínico clássico inclui dor abdominal epigástrica intensa, em barra, irradiando para o dorso, acompanhada de náuseas e vômitos. Laboratorialmente, observa-se leucocitose e elevação de amilase e lipase. A elevação de transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina direta sugere etiologia biliar. A presença de sinais como Cullen (equimose periumbilical) e Grey Turner (equimose nos flancos) indica hemorragia retroperitoneal, uma complicação grave da pancreatite necrótica, que desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica. O manejo inicial envolve suporte intensivo, analgesia, hidratação venosa e controle de náuseas. A identificação da etiologia biliar requer colecistectomia, geralmente após a resolução do quadro agudo. As complicações, como necrose infectada, podem exigir intervenção cirúrgica ou radiológica. A paciente do caso apresentou um quadro de síndrome inflamatória sistêmica grave, com sinais de hemorragia, necessitando de internação em CTI e conduta conservadora para as complicações.
O diagnóstico de pancreatite aguda requer dois dos três critérios: dor abdominal característica (epigástrica, em barra, irradiando para o dorso), elevação de amilase ou lipase sérica > 3 vezes o limite superior da normalidade, e achados de imagem compatíveis (TC ou RM).
O sinal de Cullen (equimose periumbilical) e o sinal de Grey Turner (equimose nos flancos) indicam hemorragia retroperitoneal e são sinais de pancreatite aguda grave, geralmente associados a necrose pancreática extensa.
As complicações podem ser locais (coleções líquidas, pseudocistos, necrose estéril ou infectada, fístulas) ou sistêmicas (insuficiência respiratória, choque, insuficiência renal, sepse, coagulopatias, síndrome inflamatória sistêmica).
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