HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022
Mulher de 62 anos de idade é admitida na unidade de emergência com quadro de dor em faixa localizada no andar superior do abdome há 2 dias, associada a náuseas e vômitos de aspecto bilioso. Nega febre, colúria, icterícia, acolia fecal. Têm história prévia de hipertensão arterial sistêmica, estando em uso de losartana 50mg, uma vez ao dia. Nega antecedentes cirúrgicos. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneica, afebril, anictérica, normocorada e hidratada. O abdome é flácido, estando doloroso em epigástrio e hipocôndrio direito, com sinais de dor à descompressão brusca, Murphy e Giordano ausentes. Os exames laboratoriais iniciais demonstram: hemoglobina: 10,2g/dL; hematócrito: 33,4%; leucócitos totais: 8230/mm³; plaquetas: 228.000/mm³; ureia: 48mg/dL; creatinina: 0,6mg/dL; sódio: 139mEq/L; potássio: 4,5mEq/L; proteína C reativa: 11,8mg/dL; aspartato aminotransferase (AST/TGO): 15UI/L; alanina aminotransferase (ALT/TGP): 8UI/L; fosfatase alcalina: 99UI/L; gama glutamil transferase (GGT): 153UI/L; amilase: 750UI/L; lipase 480UI/L e bilirrubina total: 0,26mg/dL (indireta: 0,04mg/dL / direta: 0,22mg/dL). Sete dias após o início do tratamento adotado na questão anterior, a paciente continua apresentando dor em mesogástrio, associada a náuseas e vômitos. Qual deve ser o próximo passo na investigação diagnóstica da paciente?
Persistência de sintomas após 72h-7 dias na pancreatite aguda → TC de abdome com contraste para avaliar complicações.
A TC com contraste não é indicada na fase inicial da pancreatite leve, mas torna-se essencial se houver falha na melhora clínica após a primeira semana para identificar necrose ou coleções.
A pancreatite aguda é uma das principais causas de internação hospitalar por doenças gastrointestinais. O diagnóstico é firmado pela presença de 2 de 3 critérios: dor abdominal característica, amilase/lipase > 3x o limite superior e achados compatíveis em exames de imagem. A maioria dos casos é leve e autolimitada, mas cerca de 20% evoluem para formas graves com necrose pancreática. O manejo inicial foca em hidratação vigorosa e analgesia. A investigação por imagem avançada (TC ou RM) deve ser reservada para casos de incerteza diagnóstica ou evolução clínica desfavorável. No cenário de persistência de dor e vômitos após uma semana, como no caso clínico, a TC com contraste é imperativa para descartar coleções infectadas ou necrose organizada que possam exigir intervenção percutânea ou endoscópica.
A necrose pancreática é um processo evolutivo e pode não ser visível em exames de imagem muito precoces. Realizar a TC antes de 72 horas do início dos sintomas pode resultar em um exame falsamente normal ou que subestima a gravidade da inflamação e a extensão da necrose, não alterando a conduta inicial que é baseada em suporte clínico e hidratação.
As indicações incluem: dúvida no diagnóstico clínico/laboratorial, avaliação de gravidade em pacientes com escores preditivos elevados (como APACHE II ou Ranson), e, fundamentalmente, em pacientes que apresentam piora clínica ou falta de melhora após 72 horas de tratamento conservador, visando detectar complicações locais como necrose, coleções líquidas ou complicações vasculares.
Os Critérios de Atlanta revisados classificam as coleções em: Coleção Líquida Aguda Peripancreática (até 4 semanas, sem necrose), Pseudocisto (após 4 semanas, com parede definida), Coleção Necrótica Aguda (necrose de parênquima ou gordura peripancreática) e Necrose Delimitada ou 'Walled-off Necrosis' (WON, após 4 semanas). A TC é o exame de escolha para essa diferenciação.
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