IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Mulher, 35 anos de idade, internada em enfermaria por pancreatite aguda leve há dois dias. Encontrava-se sem dor, porém evoluiu com vômitos após reintrodução da dieta oral. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, hidratada. Abdome globoso, flácido, com desconforto à palpação de epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelam leucócitos 14.700/mm³ e PCR 25mg/dL, sem demais alterações. Realizou tomografia de abdome, que identificou área de necrose em cauda de pâncreas, conforme imagem a seguir:Qual é a conduta indicada para essa paciente neste momento?
Pancreatite aguda com necrose estéril e intolerância oral → nutrição enteral via sonda nasoenteral é preferível à parenteral.
Em pacientes com pancreatite aguda e necrose estéril, a nutrição enteral precoce via sonda nasoenteral é a via preferencial. Ela demonstrou reduzir complicações infecciosas e mortalidade em comparação com a nutrição parenteral, além de ser mais fisiológica e manter a integridade da barreira intestinal.
A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas que pode variar de leve a grave. A presença de necrose pancreática, mesmo que estéril, indica um quadro de maior gravidade e potencial para complicações. A reintrodução da dieta oral deve ser gradual e monitorada, e a intolerância oral persistente é um sinal de que o suporte nutricional deve ser considerado. A fisiopatologia da pancreatite aguda grave envolve uma resposta inflamatória sistêmica e local, que pode levar à necrose. A nutrição desempenha um papel crucial no manejo desses pacientes. A nutrição enteral, administrada via sonda nasoenteral (preferencialmente pós-pilórica), é a via de escolha, pois estimula a função intestinal, mantém a integridade da barreira mucosa, reduz a translocação bacteriana e a incidência de infecções da necrose, além de ser mais barata e ter menos complicações que a nutrição parenteral. O diagnóstico da necessidade de suporte nutricional é feito pela avaliação da tolerância oral e do estado nutricional do paciente. A conduta para pacientes com pancreatite aguda e necrose estéril que não toleram a dieta oral é a passagem de sonda nasoenteral para início da nutrição enteral. A antibioticoterapia profilática em necrose estéril não é recomendada. A necrosectomia cirúrgica é reservada para casos de necrose infectada ou necrose estéril sintomática que não responde a outras medidas. O prognóstico melhora significativamente com o suporte nutricional adequado e a prevenção de infecções.
A nutrição enteral é preferível porque mantém a integridade da barreira intestinal, reduz a translocação bacteriana e a incidência de infecções pancreáticas, além de ser mais fisiológica e associada a menor mortalidade e complicações em comparação com a nutrição parenteral.
A nutrição deve ser indicada quando o paciente não consegue tolerar a dieta oral por mais de 5-7 dias, especialmente em casos de pancreatite aguda grave ou com necrose, para evitar a desnutrição e suas consequências.
A necrose estéril é a presença de tecido pancreático ou peripancreático desvitalizado sem infecção bacteriana. A necrose infectada ocorre quando há superinfecção bacteriana dessa área, sendo uma complicação grave que geralmente requer intervenção.
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