Manejo e Antibioticoterapia na Pancreatite Aguda

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo feminino, de 52 anos, vem ao pronto-socorro com queixa de dor em abdome superior, constante, com cerca de 12 horas de evolução, com piora progressiva, associada a náuseas e vômitos. Nega episódios anteriores. Relata ser hipertensa e diabética, com uso adequado da medicação. Ao exame físico mostra-se em regular estado geral, desidratada ++/IV e hipocorada +/ IV. Abdome globoso, flácido, doloroso a palpação em epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Os ruídos abdominais mostraram-se levemente diminuídos. Realiza os seguintes exames laboratoriais: • Hemoglobina: 13,9 g/dL (VR: 12 – 15 g/dL); • PCR: 12 mg/dL (VR: < 1 mg/dL); • Leucócitos: 14500 cél/mm3 (VR: 4000 a 11000 cel/ mm3 ); • Bastões: 2%; • TGO: 126 U/L (VR: < 35U/L); • TGP: 110 U/L (VR: < 3 5U/L); • Fosfatase Alcalina: 220 U/L (VR: 40 a 150 U/L); • Gama GT: 410 U/L (VR: 8 – 61 U/L); • Amilase: 279 U/L (VR: < 110U/L); • Lipase: 55 U/L (VR: < 60 U/L); • Bilirrubina Total: 3,5 mg/dL (VR: 0,3 – 1,2 mg/dL); • Direta: 3,1 (VR: 0 – 0,3 mg/dL); • Creatinina: 1,5 mg/dL (VR: 0,5 – 1,3 mg/dL). Em relação a este caso clínico, assinale a assertiva correta:

Alternativas

1. A) O suporte nutricional é vital no tratamento desta paciente e a principal opção inicial é a utilização de nutrição parenteral total que pode ser realizada através de acesso venoso periférico.
2. B) Deve-se evitar o uso de opioides, principalmente morfina, para analgesia desta paciente, dando se preferência para a utilização de medicações antiespasmódicas endovenosas.
3. C) O uso de antibióticos está indicado se houver uma infecção preexistente à apresentação ou se imagens radiográficas sugerirem acúmulo de líquido peripancreático infectado.
4. D) O exame físico e o aumento da creatinina sérica e da PCR mostram desidratação desta paciente, justificada pela perda para terceiro espaço, e indica para a realização da hidratação por via oral.
5. E) A obstrução do ducto biliar é o fator causal mais frequente, portanto a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, com ou sem esfincterotomia, deve ser realizada precocemente dentro da estratégia terapêutica desta paciente.

Pérola Clínica

Antibióticos na pancreatite aguda → Indicados apenas em infecção extrapancreática ou necrose infectada.

Resumo-Chave

O manejo da pancreatite aguda foca em hidratação vigorosa e suporte nutricional; o uso de antibióticos profiláticos não é recomendado, sendo reservado para casos de infecção confirmada ou suspeita clínica forte.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória com espectro clínico variável. A etiologia biliar é a mais comum no Brasil, exigindo avaliação de enzimas hepáticas e ultrassonografia. O tratamento baseia-se na classificação de Atlanta, priorizando a reposição volêmica precoce e o manejo da dor. A distinção entre necrose estéril e infectada é crucial, pois apenas a segunda beneficia-se de intervenção antimicrobiana e, eventualmente, necrosectomia. Este caso destaca a importância de não utilizar antibióticos indiscriminadamente e de reconhecer os sinais de desidratação e disfunção orgânica (como o aumento da creatinina) como marcadores de gravidade que exigem ressuscitação volêmica agressiva, preferencialmente por via intravenosa em fases agudas.

Perguntas Frequentes

Quando iniciar antibióticos na pancreatite aguda?

A antibioticoterapia não deve ser realizada de forma profilática, independentemente da gravidade da pancreatite ou da extensão da necrose. As indicações formais incluem a presença de infecções extrapancreáticas (como colangite, infecção do trato urinário ou pneumonia) ou quando há suspeita/confirmação de necrose pancreática infectada. A suspeita de necrose infectada surge geralmente após a segunda semana de evolução em pacientes que apresentam piora clínica, febre persistente ou leucocitose. O diagnóstico pode ser auxiliado pela presença de gás na tomografia computadorizada ou por punção por agulha fina, embora o tratamento empírico seja frequentemente iniciado em pacientes com deterioração clínica sem outra fonte de infecção identificável.

Qual a importância do suporte nutricional na pancreatite?

O suporte nutricional é fundamental, especialmente em casos graves. A via preferencial é a nutrição enteral, que ajuda a manter a integridade da barreira mucosa intestinal, reduzindo a translocação bacteriana e o risco de infecção da necrose pancreática. A nutrição parenteral total (NPT) deve ser reservada apenas para pacientes que não toleram a via enteral ou quando esta não atinge as metas calóricas após várias tentativas, devido ao maior risco de complicações infecciosas relacionadas ao cateter e à atrofia da mucosa intestinal.

Como é feito o diagnóstico de pancreatite aguda?

O diagnóstico requer a presença de pelo menos dois dos três critérios seguintes: 1) Dor abdominal característica (epigástrica, muitas vezes irradiando para o dorso); 2) Amilase ou lipase sérica com valores pelo menos três vezes superiores ao limite superior da normalidade; 3) Achados característicos em exames de imagem (tomografia computadorizada com contraste, ressonância magnética ou ultrassonografia transabdominal). No caso clínico apresentado, a amilase e lipase não atingiram o limiar diagnóstico clássico, sugerindo a necessidade de avaliação por imagem ou consideração de diagnósticos diferenciais como colelitíase ou colangite, dada a alteração das enzimas colestáticas.

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