UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2015
Paciente masculino, 76 anos, procura Serviço de Pronto Atendimento com história de fraqueza progressiva há 15 dias. Há 7 dias, observou equimoses esparsas não relacionadas a traumas. Há 2 dias, iniciou com febre e queda do estado geral. Antecedente de DM e HAS há 5 anos, usando Metformina e Losartan. O exame físico mostra palidez +++/4+, Tax = 38,4 C, PA = 90/60 mmHg, FC 120 bpm, ausência de linfonodomegalias, abdome flácido com baço palpável 3 cm RCE, equimoses grandes esparsas pelo corpo. O Hemograma inicial mostra: Hb 7 g% VCM 90, Leucócitos 1.700/mm³ (30% neutrófilos, linfócitos 65% e Monócitos 5%), Plaquetas 20.000/mm³. Qual a conduta?
Pancitopenia grave + febre + instabilidade hemodinâmica → Sepse + Investigação medular (PA M.O.).
Pacientes idosos com pancitopenia grave e febre são de alto risco para sepse devido à neutropenia. A instabilidade hemodinâmica exige manejo imediato da sepse com antibioticoterapia empírica de amplo espectro. A pancitopenia, por sua vez, demanda investigação etiológica urgente da medula óssea para diagnóstico de condições como leucemias agudas ou síndromes mielodisplásicas.
A pancitopenia, definida pela redução das três linhagens celulares do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas), é um achado laboratorial que exige investigação imediata, especialmente em pacientes idosos com sintomas sistêmicos como febre e queda do estado geral. A presença de neutropenia grave associada à febre configura uma emergência oncológica/hematológica, a neutropenia febril, com alto risco de sepse e mortalidade se não tratada prontamente. A instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e taquicardia, reforça a necessidade de intervenção rápida para estabilização. A conduta inicial em um paciente com pancitopenia febril e sinais de sepse deve ser agressiva e multifacetada. Inclui a estabilização hemodinâmica, coleta de culturas para identificar o foco infeccioso e o início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, visando cobrir os patógenos mais prováveis, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Simultaneamente, é crucial investigar a causa da pancitopenia. A punção aspirativa de medula óssea (e frequentemente a biópsia de medula óssea) é o exame padrão-ouro para o diagnóstico etiológico da pancitopenia, permitindo identificar condições como leucemias agudas, síndromes mielodisplásicas, anemia aplásica ou outras infiltrações medulares. O diagnóstico precoce é fundamental para iniciar o tratamento específico e melhorar o prognóstico do paciente. Transfusões de hemácias e plaquetas podem ser necessárias para estabilizar o paciente enquanto a investigação e o tratamento etiológico progridem.
As causas comuns incluem síndromes mielodisplásicas, leucemias agudas, anemia aplásica, deficiências nutricionais (B12, folato), doenças autoimunes, infecções virais e efeitos adversos de medicamentos.
A punção aspirativa de medula óssea é essencial para diagnosticar a causa da pancitopenia, permitindo identificar doenças como leucemias, síndromes mielodisplásicas, mielofibrose ou aplasia medular, que requerem tratamentos específicos.
A antibioticoterapia empírica deve ter amplo espectro, cobrindo bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Cefepime, Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem são opções comuns, ajustadas conforme o risco do paciente e o perfil de resistência local.
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