FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025
Homem de 62 anos com doença renal crônica estágio G3aA3, hipertenso e diabético vem à consulta para avaliação da pressão arterial. Está em uso de anlodipinino 10 mg/dia; losartana 100 mg/dia e carvedilol 6,25 mg 2 x ao dia. Ele também faz uso de atorvastatina, aspirina e dapagliflozina. Ele não monitoriza sua pressão em domicílio. Ao exame físico, sua pressão encontra-se 117/80 mmHg e sua frequência cardíaca de 72 bpm. Sua creatinina sérica é 2,2 mg/dL (referência: 0,7-1,3) e sua relação proteína/creatinina urinária é 0,5mg/mg (referência <0,2). Qual medida deve ser tomada em relação ao seu controle pressórico:
Em paciente com DRC e albuminúria persistente (A3) apesar de BRA, trocar losartana por um BRA mais potente (valsartana) otimiza a nefroproteção.
Em pacientes com doença renal crônica e albuminúria significativa (estágio A3), o objetivo não é apenas controlar a pressão arterial, mas maximizar a nefroproteção. Trocar a losartana por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) mais potente, como a valsartana, pode oferecer maior redução da proteinúria e proteção renal.
O manejo de pacientes com Doença Renal Crônica (DRC), especialmente aqueles com diabetes e albuminúria significativa (estágio A3), visa não apenas o controle da pressão arterial, mas também a redução da progressão da doença renal. A estratégia de nefroproteção é multifacetada e envolve o uso otimizado de medicamentos que atuam em diferentes vias fisiopatológicas. O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA) é a pedra angular do tratamento. No entanto, nem todos os BRAs são iguais em sua potência e efeito antiproteinúrico. A losartana, embora eficaz, tem uma meia-vida mais curta e pode proporcionar um bloqueio menos robusto do SRAA em comparação com agentes como a valsartana ou a telmisartana. Neste caso, o paciente já está com a pressão arterial controlada (117/80 mmHg) e em uso de terapia tripla, incluindo um iSGLT2 (dapagliflozina), que também oferece benefício renal. Contudo, a albuminúria persiste em um nível elevado (A3). A troca da losartana por um BRA mais potente, como a valsartana, é uma estratégia de otimização que visa maximizar o efeito antiproteinúrico e, consequentemente, a nefroproteção, mesmo que não haja uma grande mudança nos níveis pressóricos.
De acordo com as diretrizes do KDIGO 2021, a meta de pressão arterial sistólica é <120 mmHg para a maioria dos pacientes com doença renal crônica, desde que tolerado. O controle rigoroso é especialmente importante na presença de albuminúria para maximizar a nefroproteção.
A valsartana possui maior afinidade pelo receptor AT1 e uma meia-vida mais longa em comparação com a losartana. Isso resulta em um bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona mais sustentado e potente ao longo de 24 horas, o que frequentemente se traduz em uma maior redução da proteinúria.
O tratamento se baseia em três pilares fundamentais: 1) Controle pressórico rigoroso com otimização do bloqueio do SRAA (IECA ou BRA); 2) Uso de inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), como a dapagliflozina; e 3) Controle glicêmico e de outros fatores de risco cardiovascular.
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