INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Um adolescente de 14 anos, do sexo masculino, procura serviço médico com história de dor em joelho direito há 2 meses, com piora nos últimos dias, sem fatores de melhora. Refere queda acidental durante um jogo de futebol com os amigos, cerca de uma semana antes do início das queixas. Ao exame físico, evidenciou-se edema discreto em joelho direito, calor local, dor a palpação de região distal do fêmur, sem hiperemia. A radiografia de joelho apresenta imagem lítica em região distal do fêmur e na região proximal da tíbia, lesão em cortical com reação periosteal tipo "raios de sol" e triângulo de Codman. Considerando o caso clínico apresentado, assinale a alternativa que contém o diagnóstico mais provável:
Dor óssea + Raios de sol + Triângulo de Codman em adolescente = Osteossarcoma.
O osteossarcoma é a neoplasia óssea primária mais comum na adolescência, caracterizando-se radiograficamente por destruição óssea e reações periosteais agressivas.
O osteossarcoma é uma emergência oncológica que exige diagnóstico rápido para melhorar o prognóstico de sobrevida e preservação do membro. A fisiopatologia baseia-se na produção de osteoide maligno por células mesenquimais neoplásicas. O diagnóstico diferencial inclui o Sarcoma de Ewing, osteomielite e linfoma ósseo. O manejo atual envolve quimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção cirúrgica ampla com margens livres e quimioterapia adjuvante. Avanços nas técnicas de salvamento de membro (limb-salvage) substituíram a amputação na maioria dos casos, desde que o diagnóstico não seja tardio. A presença de metástases pulmonares ao diagnóstico é o principal fator prognóstico negativo.
Ambos são sinais de reação periosteal agressiva. O Triângulo de Codman ocorre quando o tumor cresce tão rapidamente que levanta o periósteo, e o osso novo é formado apenas na margem onde o periósteo ainda está aderido ao osso. A imagem em 'raios de sol' (ou sunburst) reflete a ossificação ao longo das fibras de Sharpey e vasos sanguíneos que correm perpendicularmente ao córtex, indicando um crescimento tumoral extremamente rápido e invasivo para as partes moles.
O osteossarcoma ocorre predominantemente na metáfise de ossos longos, áreas de crescimento ósseo rápido. Cerca de 50% dos casos localizam-se ao redor do joelho (fêmur distal ou tíbia proximal). Outros sítios comuns incluem o úmero proximal. Acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, coincidindo com o estirão de crescimento.
Diferente da 'dor de crescimento', que é tipicamente noturna, bilateral e sem achados físicos, a dor do osteossarcoma é persistente, progressiva, muitas vezes unilateral e pode despertar o paciente à noite. A história de trauma (como a queda no futebol citada) frequentemente mascara o diagnóstico, pois o paciente e a família atribuem a dor ao evento traumático, retardando a investigação de uma massa palpável ou edema local.
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