Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Paciente do sexo feminino, 68 anos, com histórico de menopausa precoce aos 43 anos, procura atendimento para avaliação de fraturas de fíbula, rádio, escafoide e coluna lombar que aconteceram ao longo dos últimos anos. Ao exame físico, tem cifose acentuada e redução de estatura. A densitometria óssea revela um T-score de -3,2 na coluna lombar. O tratamento inicial indicado para esse caso é:
T-score ≤ -2,5 ou fratura por fragilidade → Iniciar Bifosfonatos (1ª linha).
A presença de fraturas por fragilidade associada a um T-score de osteoporose (-3,2) em paciente pós-menopausa indica a necessidade imediata de terapia antirreabsortiva, sendo os bifosfonatos a primeira escolha.
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração microarquitetural, levando ao aumento da fragilidade óssea. A menopausa precoce (antes dos 45 anos) é um fator de risco crítico, pois a queda estrogênica acelera a perda óssea. O manejo inicial foca na prevenção de novas fraturas. Este caso ilustra uma paciente com osteoporose grave (T-score -3,2 e múltiplas fraturas). O tratamento medicamentoso deve ser iniciado com agentes antirreabsortivos. Os bifosfonatos são os fármacos de escolha inicial. O cálcio e a vitamina D devem ser garantidos como parte do suporte nutricional, mas nunca como monoterapia em casos de osteoporose estabelecida.
O diagnóstico de osteoporose pela densitometria óssea (DEXA) é estabelecido quando o T-score é menor ou igual a -2,5 desvios padrão em relação à média de adultos jovens saudáveis, medido na coluna lombar, colo do fêmur ou fêmur total. Em pacientes com fraturas de fragilidade (como rádio distal, vértebra ou fêmur), o diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito independentemente do valor do T-score, pois a fratura já demonstra a falha na integridade estrutural do osso. O T-score é utilizado principalmente em mulheres pós-menopausa e homens acima de 50 anos; para populações mais jovens, utiliza-se o Z-score, comparando o paciente com sua própria faixa etária.
Os bifosfonatos, como o alendronato, risedronato e o ácido zoledrônico, são considerados a primeira linha de tratamento para osteoporose devido à sua alta eficácia na redução do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. Eles atuam inibindo a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos, o que leva a um aumento líquido na densidade mineral óssea ao longo do tempo. Além da eficácia clínica robusta comprovada em grandes ensaios clínicos, possuem um perfil de segurança bem conhecido, posologia conveniente (semanal ou mensal via oral, ou anual intravenosa) e baixo custo, tornando-os a opção mais custo-efetiva para a maioria dos pacientes.
As principais contraindicações aos bifosfonatos orais incluem doenças do esôfago que retardam o esvaziamento (como acalasia ou estenoses), incapacidade de permanecer em pé ou sentado por pelo menos 30 minutos e hipocalcemia não corrigida. Pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30-35 mL/min também devem evitar o uso. Para garantir a absorção e minimizar o risco de esofagite química, o paciente deve ingerir o medicamento em jejum, apenas com água, e aguardar 30 a 60 minutos antes de comer ou deitar. Em casos de intolerância gástrica ou contraindicação esofágica, deve-se considerar a via intravenosa ou outras classes como o denosumabe.
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