IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2024
Mulher, 62 anos, em acompanhamento regular por dor lombar. Antecedente de fratura coluna lombar após queda. Está em uso de alendronato 70 mg há cinco anos. Exames laboratoriais: creatinina 1,5 mg/dL. Densitometria óssea: T: (coluna) -3,2; (colo de fêmur) -2,3; (rádio) -3,5. Em relação ao caso, é correto:
Osteoporose grave (fratura prévia, T-score < -2.5) em uso de bifosfonato → manter tratamento se eGFR > 30-35 mL/min, mesmo após 5 anos.
Em pacientes com osteoporose grave, como a apresentada (fratura prévia e T-scores muito baixos), a interrupção do bifosfonato ('drug holiday') após 5 anos não é recomendada. A manutenção do tratamento é crucial, desde que a função renal (eGFR) seja adequada (> 30-35 mL/min), pois o risco de novas fraturas permanece alto e supera os riscos de uso prolongado.
O manejo da osteoporose, especialmente em pacientes com alto risco de fratura, é um desafio clínico importante. A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada por comprometimento da resistência óssea, predispondo a um risco aumentado de fraturas. A epidemiologia mostra que fraturas por fragilidade, especialmente de coluna e fêmur, estão associadas a morbimortalidade significativa e perda de qualidade de vida. Neste caso, a paciente apresenta osteoporose grave, evidenciada pela fratura prévia de coluna lombar após queda e pelos T-scores muito baixos na densitometria óssea (coluna -3,2; rádio -3,5). Ela está em uso de alendronato há cinco anos. A questão central é a conduta após esse período de tratamento, considerando a função renal. Para pacientes com osteoporose grave (definida por fratura prévia por fragilidade ou T-score muito baixo), a interrupção do bifosfonato ('drug holiday') após 5 anos não é a conduta padrão. Nesses casos de alto risco, a manutenção do tratamento por períodos mais longos (até 10 anos para alendronato) é frequentemente recomendada, desde que a função renal seja adequada. A creatinina de 1,5 mg/dL em uma mulher de 62 anos geralmente corresponde a um eGFR acima de 30-35 mL/min/1,73 m², que é o limite para a maioria dos bifosfonatos. Portanto, a manutenção do alendronato é a conduta correta. O denosumab é uma alternativa, mas não necessariamente a primeira opção neste cenário. A densitometria óssea é monitorada a cada 1-2 anos, não anualmente.
O 'drug holiday' (pausa terapêutica) pode ser considerado após 5 anos de uso de bifosfonatos orais em pacientes com osteoporose de baixo a moderado risco, que tiveram boa resposta ao tratamento e não apresentam fraturas prévias ou T-scores muito baixos. Em pacientes de alto risco, a manutenção do tratamento é geralmente preferível.
A maioria dos bifosfonatos é excretada pelos rins. Um eGFR abaixo de 30-35 mL/min/1,73 m² é uma contraindicação para o uso de bifosfonatos, devido ao risco de acúmulo da droga e efeitos adversos. É crucial monitorar a função renal durante o tratamento.
Para pacientes com osteoporose grave, intolerância ou falha aos bifosfonatos, outras opções incluem denosumab (anticorpo monoclonal), teriparatida (análogo do PTH), romosozumab (anticorpo anti-esclerostina) e, em alguns casos, raloxifeno ou terapia hormonal, dependendo do perfil do paciente.
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