UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 71 anos de idade, tem diagnóstico de osteoporose e faz uso regular de alendronato 70 mg/semana associado a carbonato de cálcio 500 mg/dia e colecalciferol 7000 UI/semana há 4 anos. Nega comorbidades. Devido a dor intensa em coluna torácica há 4 meses, realizada radiografia da coluna vertebral que revelou redução de 30 % da altura vertebral anterior em T11. Densitometria óssea: T-score -2,8 na coluna lombar e -3,2 no fêmur total, com massa óssea mantida em relação ao exame anterior realizado há 2 anos. Exames laboratoriais: hemograma, VHS, ureia, creatinina, eletroforese de proteínas, cálcio, fósforo, 25 hidroxivitamina D e calciúria de 24 horas dentro dos valores normais. Qual é a melhor opção terapêutica neste caso?
Fratura vertebral em uso de bisfosfonato + T-score muito baixo → Iniciar Teriparatida.
A ocorrência de uma nova fratura por fragilidade durante o uso de antirreabsortivos (bisfosfonatos) indica falha terapêutica e necessidade de migração para agentes anabólicos como a Teriparatida.
O manejo da osteoporose em idosos com fraturas prevalentes exige uma abordagem agressiva. A paciente apresenta osteoporose grave (T-score < -2,5 e fratura por fragilidade). O fato de a fratura ter ocorrido na vigência de alendronato aponta para a necessidade de troca de classe farmacológica. A Teriparatida demonstrou superioridade na redução de novas fraturas vertebrais e não vertebrais em comparação com bisfosfonatos em pacientes de alto risco. A estabilização cirúrgica (vertebroplastia/cifoplastia) é reservada para casos de dor intratável ou instabilidade, não sendo o tratamento de base da doença metabólica óssea. O ácido zoledrônico seria uma opção se não houvesse falha prévia aos bisfosfonatos orais.
A falha terapêutica é geralmente definida pela ocorrência de duas ou mais fraturas por fragilidade durante o tratamento, ou uma única fratura associada a uma queda significativa na densidade mineral óssea (DMO) ou marcadores de remodelação óssea que não atingem os níveis desejados. No caso da paciente, ela apresentou uma fratura vertebral clínica (dor intensa e redução de 30% da altura vertebral) após 4 anos de uso regular de alendronato, o que caracteriza um cenário de altíssimo risco e sugere que o agente antirreabsortivo atual não é suficiente para prevenir novos eventos.
A Teriparatida é um análogo do paratormônio (PTH 1-34) que, quando administrado de forma intermitente (injeções diárias), exerce um efeito anabólico predominante. Ela estimula a formação óssea pelos osteoblastos de forma mais intensa do que a reabsorção pelos osteoclastos, aumentando a massa óssea e melhorando a microarquitetura do osso trabecular e cortical. Isso a diferencia dos bisfosfonatos, que são antirreabsortivos e apenas reduzem a perda óssea. É a droga de escolha para pacientes com fraturas vertebrais prévias e T-score muito baixo.
O tratamento com Teriparatida é limitado a um período máximo de 24 meses ao longo da vida do paciente. Isso se deve a estudos em modelos animais (ratos) que mostraram um risco aumentado de osteossarcoma com o uso prolongado e em doses muito altas, embora esse risco não tenha sido confirmado em humanos na prática clínica. Após o ciclo de 18 a 24 meses com Teriparatida, é obrigatório iniciar um agente antirreabsortivo (como bisfosfonato ou denosumabe) para consolidar e manter o ganho de massa óssea obtido.
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