IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2024
Mulher, 79 anos, raça branca, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, ambas bem controladas, osteoartrose, tendo necessidade de tomar analgésicos e antiinflamatórios não esteroides de forma irregular e insuficiência renal crónica (IRC) de grau IV, chega ao consultório para avaliação pós cirúrgica. Relata ter sido submetida a cirurgia para correção de fratura de colo de fêmur após queda na residência ao levantar-se da cadeira, obtendo alta há 8 dias. Possui exames complementares, anteriores a cirurgia, que revelam: densitometria óssea com valor de DMO (Densidade Mineral Óssea) do colo do fémur igual a 0,485 g/cm2, e “score-T” de -3,1; radiografia de coluna dorso-lombar de perfil sem deformidades dos corpos vertebrais compatíveis com fraturas e exames laboratoriais: cálcio sérico = 4,75 mEq/L (4,25 – 5,25), fosfatase alcalina = 110 U/L (45 – 129), creatinina = 0,89 mg/dL (0,5 a 1,1 mg/dL), c-telopeptídeo ( CTX) = 12,0 ng/mL (1,04 – 10,1), propeptídeo procolágeno tipo 1 (P1NP) = 100,3 ng/mL (18,2 – 102,3) e vitamina D (25OH) = 18 ng/mL (30 – 80). O plano terapêutico desta paciente, além da suspensão do uso de antiinflamatórios, deve ser:
Idosa com fratura de fêmur, IRC IV, osteoporose grave e deficiência de Vit D → Denosumab + cálcio/Vit D + fisioterapia.
A paciente apresenta osteoporose grave (T-score -3,1), fratura de fêmur por fragilidade, insuficiência renal crônica (IRC IV) e deficiência de vitamina D. O denosumab é uma boa opção para osteoporose em pacientes com IRC, pois não é excretado pelos rins, ao contrário dos bisfosfonatos. A suplementação de cálcio e vitamina D é essencial, assim como a fisioterapia para reabilitação e prevenção de novas quedas.
A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada por diminuição da resistência óssea, predispondo a um risco aumentado de fraturas. Em idosos, especialmente mulheres pós-menopausa, e na presença de comorbidades como a insuficiência renal crônica (IRC), o risco de fraturas por fragilidade, como a de colo de fêmur, é significativamente elevado. A IRC, em particular, altera o metabolismo ósseo e mineral, levando à doença óssea associada à doença renal crônica (DMO-DRC), que pode se manifestar como osteoporose, osteomalácia ou doença óssea adinâmica. O diagnóstico da osteoporose baseia-se na densitometria óssea (T-score ≤ -2,5), história de fraturas por fragilidade e avaliação de fatores de risco. Na paciente em questão, a fratura de fêmur e o T-score indicam osteoporose grave. A deficiência de vitamina D (18 ng/mL) é comum em idosos e pacientes com IRC, contribuindo para a perda óssea. Os marcadores de remodelação óssea (CTX e P1NP) elevados sugerem um alto turnover ósseo, comum na osteoporose pós-menopausa e em algumas formas de DMO-DRC. O plano terapêutico deve ser individualizado, considerando a gravidade da osteoporose, a fratura recente e a IRC avançada. A suplementação de cálcio e vitamina D é fundamental. Para a terapia farmacológica, o denosumab é uma excelente escolha em pacientes com IRC, pois não é excretado pelos rins, evitando os riscos associados aos bisfosfonatos. A fisioterapia é crucial para a reabilitação pós-fratura, fortalecimento muscular e prevenção de novas quedas, melhorando a qualidade de vida e a autonomia da paciente.
A densitometria óssea é o padrão-ouro para o diagnóstico da osteoporose, medindo a Densidade Mineral Óssea (DMO) e fornecendo o T-score. Um T-score ≤ -2,5 desvios-padrão em relação à média de adultos jovens saudáveis confirma o diagnóstico de osteoporose, indicando alto risco de fraturas.
O denosumab é um anticorpo monoclonal que inibe o RANKL, reduzindo a reabsorção óssea. Diferente dos bisfosfonatos, sua eliminação não é renal, tornando-o uma opção segura e eficaz para pacientes com insuficiência renal crônica, mesmo em estágios avançados, sem necessidade de ajuste de dose.
Os pilares do tratamento não farmacológico incluem a ingestão adequada de cálcio (dieta e/ou suplementos) e vitamina D, prática regular de exercícios físicos com carga (para fortalecer ossos e músculos), prevenção de quedas (adaptação ambiental, fisioterapia) e cessação de tabagismo e consumo excessivo de álcool. Essas medidas são complementares à terapia medicamentosa.
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