Interpretação de DEXA: Quando o Z-score Indica Causa Secundária

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Sra. Yara, 62 anos, queixa-se de dores no corpo desde a menopausa, aos 54 anos. Por vezes sente melhora com o repouso, porém também percebeu que a prática de Pilates a alivia no dia da atividade. Já está fazendo reposição de vitamina D e aumentou a ingestão de alimentos ricos em cálcio nos últimos 6 meses. Vem nesta consulta para uma segunda opinião, trazendo densitometria óssea (DEXA) recente com valores de T-score de coluna lombar (L1-L4) de -3,2 e Z-score de -2,1. No colo do fêmur e fêmur total, os valores de T-score foram reportados como -1,0 e -1,5 respectivamente. Ao exame físico: IMC = 19; PA = 120x70 mmHg, Pulso = 68 bpm; sem outras particularidades detectáveis. Sua primeira opinião sobre o caso seria:

Alternativas

1. A) Solicitar ressonância magnética de coluna lombar, a fim de estabelecer a presença de fraturas morfométricas, que a classificariam como candidata a tratamento anabólico.
2. B) Ampliar a história clínica aplicando a ferramenta OSIRIS para auxiliar na decisão de tratamento com antirreabsortivos.
3. C) Solicitar exames para definir o perfil reumatológico, assim como analisar valores séricos de cálcio, fósforo e PTH.
4. D) Iniciar suplementação com doses de Colecalciferol para atingir valores de calcidiol sérico acima de 40 ng/mL, intensificar a prática de atividade física e solicitar marcadores de reabsorção óssea para a consulta seguinte.
5. E) Realizar uma anamnese detalhada, identificando fatores de risco para fraturas, lembrando que um score Z baixo aumenta a suspeita de causa secundária, mas que o valor baixo também possa ser explicado pelo tamanho corporal.

Pérola Clínica

Z-score ≤ -2,0 → investigar causas secundárias (endócrinas, nutricionais ou genéticas).

Resumo-Chave

O T-score avalia o risco absoluto em idosos, mas o Z-score baixo em relação aos pares de mesma idade exige exclusão de doenças sistêmicas.

Contexto Educacional

A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura, elevando o risco de fraturas. Em mulheres pós-menopausa, a queda do estrogênio acelera a reabsorção óssea. No entanto, a presença de um Z-score significativamente baixo (-2,1 no caso) deve alertar o clínico para fatores além da menopausa. O manejo clínico exige uma anamnese minuciosa para identificar fatores de risco (tabagismo, etilismo, uso de corticoides) e sinais de doenças sistêmicas. O tratamento não se resume a suplementação de cálcio e vitamina D; envolve a estratificação de risco de fratura (ex: ferramenta FRAX) e a decisão compartilhada sobre o uso de bisfosfonatos ou agentes anabólicos.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre T-score e Z-score na densitometria?

O T-score compara a densidade mineral óssea (DMO) do paciente com a de um adulto jovem saudável do mesmo sexo, sendo o parâmetro para diagnóstico de osteoporose em mulheres pós-menopausa e homens > 50 anos. O Z-score compara a DMO com a média esperada para pessoas da mesma idade, sexo e etnia. Um Z-score ≤ -2,0 é considerado 'abaixo do esperado para a idade' e sugere fortemente a presença de causas secundárias, como hiperparatireoidismo, má absorção ou mieloma múltiplo.

Por que o tamanho corporal influencia o resultado da DEXA?

A densitometria óssea (DEXA) é uma técnica bidimensional que mede a densidade de área (g/cm²), não a densidade volumétrica real. Pacientes com estrutura física pequena ou baixo IMC (como a paciente do caso com IMC 19) podem ter valores de DMO subestimados, resultando em scores artificialmente baixos. Nesses casos, o ajuste clínico e a avaliação de outros fatores de risco, como o histórico de fraturas e fragilidade, são essenciais para evitar diagnósticos errôneos.

Quais exames solicitar na suspeita de osteoporose secundária?

Diante de um Z-score baixo ou perda óssea acelerada, a investigação inicial deve incluir: hemograma, cálcio sérico e urinário de 24h, fósforo, creatinina, fosfatase alcalina, transaminases, TSH, 25-hidroxivitamina D e PTH. Dependendo da suspeita clínica, pode-se expandir para eletroforese de proteínas (mieloma), anticorpo antitransglutaminase (doença celíaca) ou cortisol livre urinário (Cushing).

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