HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2023
Homem, 65 a, coronariopata, foi vitima de acidente de carro com colisão abdominal severa. Deu entrada na emergência com sinais de choque e foi levado de urgência para laparotomia exploradora que identificou lesão traumática com perfuração do colon esquerdo. Qual a melhor conduta?
Perfuração de cólon esquerdo em paciente chocado/instável → Operação de Hartmann para controle da sepse.
Em pacientes com trauma abdominal grave, choque e perfuração de cólon esquerdo, a operação de Hartmann é a conduta preferencial. Ela minimiza o risco de complicações infecciosas graves (peritonite fecal) em um paciente já instável, evitando anastomoses primárias em um ambiente contaminado e com perfusão comprometida.
O manejo de lesões traumáticas do cólon é um desafio na cirurgia de emergência, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica e contaminação abdominal. A decisão entre anastomose primária, exteriorização da lesão ou uma operação de Hartmann depende de múltiplos fatores, incluindo o estado fisiológico do paciente, o grau de contaminação e a extensão da lesão. Em pacientes com choque e perfuração de cólon esquerdo, a Operação de Hartmann é frequentemente a escolha mais segura. A fisiopatologia da lesão de cólon em um paciente chocado envolve a contaminação da cavidade peritoneal com conteúdo fecal, levando a peritonite e sepse. A instabilidade hemodinâmica compromete a perfusão tecidual, aumentando o risco de deiscência anastomótica se uma anastomose primária for realizada. A Operação de Hartmann, ao criar uma colostomia e fechar o coto distal, evita a anastomose em um ambiente de alto risco, controlando a fonte de contaminação e permitindo a recuperação do paciente. A Operação de Hartmann é um procedimento de controle de dano, visando estabilizar o paciente e controlar a sepse. A reconstrução do trânsito intestinal (reversão da colostomia) é geralmente realizada em um segundo tempo, quando o paciente está em melhores condições clínicas. É crucial para residentes entender que a prioridade em um paciente traumatizado e chocado é o controle da hemorragia e da contaminação, mesmo que isso signifique um procedimento em dois estágios.
Fatores incluem instabilidade hemodinâmica, choque, contaminação peritoneal significativa (peritonite fecal), lesões múltiplas, tempo prolongado entre lesão e cirurgia, e comorbidades graves do paciente.
A Operação de Hartmann consiste na ressecção do segmento de cólon lesado, fechamento do coto retal distal e exteriorização do cólon proximal como uma colostomia terminal, sendo um procedimento de controle de dano.
A anastomose primária pode ser considerada em pacientes hemodinamicamente estáveis, com pouca contaminação peritoneal, lesão isolada, bom estado nutricional e sem comorbidades significativas que comprometam a cicatrização.
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