Oclusão Arterial Aguda: Diagnóstico e Tromboembolectomia

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 82 anos refere dor intensa em membro inferior direito (MID) de início há seis horas, associada à cianose, sem fatores de melhora. Nega claudicação prévia. AP: desconhece comorbidades. Ao exame físico: fácies de dor, ansioso, PA 160 x 100 mmHg, FC 120 bpm irregular, membro inferior esquerdo com boa perfusão e todos os pulsos palpáveis; MID pálido, gradiente térmico desde região proximal da perna, cianose não fixa de pododáctilos, diminuição da sensibilidade, motricidade prejudicada, pulso femoral palpável, demais não palpáveis, enchimento venoso lentificado. Aos exames laboratoriais: CPK 3500 UI/L, Cr 1,2 mg/dL. ECG: ritmo de fibrilação atrial, sem isquemia aguda. O diagnóstico e a conduta são, correta e respectivamente:

Alternativas

1. A) oclusão arterial aguda; iniciar anticoagulação e observar se há melhora dos sintomas e queda nos níveis de CPK.
2. B) oclusão arterial aguda; reversão da fibrilação atrial, seguida de anticoagulação.
3. C) oclusão arterial aguda; tromboembolectomia a Fogarty de urgência.
4. D) trombose venosa profunda; fibrinólise intra-trombo.

Pérola Clínica

Oclusão arterial aguda (6 Ps: Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia) + FA → tromboembolectomia de urgência.

Resumo-Chave

O quadro clínico de dor intensa, palidez, cianose, diminuição de sensibilidade e motricidade, pulsos distais ausentes, associado à fibrilação atrial, é altamente sugestivo de oclusão arterial aguda de origem embólica. A isquemia grave, evidenciada pela motricidade prejudicada e CPK elevado, exige revascularização imediata, sendo a tromboembolectomia a Fogarty a conduta de urgência para restaurar o fluxo sanguíneo e evitar a perda do membro.

Contexto Educacional

A oclusão arterial aguda (OAA) é uma emergência vascular caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo arterial para um membro ou órgão, resultando em isquemia. A etiologia mais comum é a embolia (frequentemente de origem cardíaca, como na fibrilação atrial), seguida pela trombose in situ de uma artéria previamente estenótica. A gravidade da isquemia depende do vaso ocluído, da presença de circulação colateral e do tempo de isquemia, sendo crucial o diagnóstico e tratamento rápidos para evitar a perda do membro ou até mesmo a morte. O diagnóstico da OAA é primariamente clínico, baseado nos '6 Ps' da isquemia aguda: dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia, paralisia e poiquilotermia (frieza). A presença de parestesia e paralisia indica isquemia grave e iminente ameaça à viabilidade do membro. Exames complementares como o Doppler vascular e a angiografia podem confirmar o diagnóstico e localizar a oclusão, mas não devem atrasar a intervenção em casos de isquemia crítica. A conduta na OAA é uma emergência cirúrgica. A anticoagulação com heparina é iniciada imediatamente para prevenir a propagação do trombo. No entanto, em casos de isquemia grave com comprometimento neurológico (parestesia, paralisia), a revascularização é urgente. A tromboembolectomia a Fogarty, que consiste na remoção mecânica do trombo/êmbolo através de um cateter balão, é o tratamento de escolha para a maioria das oclusões embólicas agudas. A fibrinólise pode ser considerada em casos selecionados de isquemia menos grave ou em pacientes com alto risco cirúrgico, mas a cirurgia aberta oferece resultados mais rápidos e eficazes em isquemias críticas.

Perguntas Frequentes

Quais são os '6 Ps' da isquemia arterial aguda e sua importância diagnóstica?

Os '6 Ps' são dor (Pain), palidez (Pallor), ausência de pulso (Pulselessness), parestesia, paralisia e poiquilotermia (frieza). Eles representam os sinais e sintomas clássicos da isquemia arterial aguda, indicando a gravidade da falta de fluxo sanguíneo e a necessidade de intervenção imediata.

Qual a principal causa de oclusão arterial aguda em pacientes com fibrilação atrial?

Em pacientes com fibrilação atrial (FA), a principal causa de oclusão arterial aguda é a embolia de origem cardíaca. Trombos podem se formar no átrio esquerdo devido à estase sanguínea e se desprender, viajando pela circulação arterial até ocluir um vaso periférico, como no membro inferior.

Quando a tromboembolectomia a Fogarty é a conduta de escolha e quais as alternativas?

A tromboembolectomia a Fogarty é a conduta de escolha em casos de oclusão arterial aguda com isquemia grave e viabilidade do membro, especialmente quando a etiologia é embólica. Alternativas incluem fibrinólise (para isquemias menos graves ou em pacientes não cirúrgicos) e cirurgia de bypass (para oclusões trombóticas crônicas agudizadas ou falha da embolectomia).

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