SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2024
Considere um homem de 40 anos e que, repentinamente, sente uma dor forte, constante e progressiva em todo o membro inferior esquerdo. A USG-doppler revela uma obstrução arterial aguda a nível da bifurcação da femoral. Qual seria a primeira conduta a ser tomada para iniciar o tratamento desse paciente?
Oclusão arterial aguda → Anticoagulação plena imediata (Heparina) para evitar progressão do trombo.
A prioridade inicial na oclusão arterial aguda é a anticoagulação sistêmica para prevenir a formação de trombos secundários nos leitos distal e proximal enquanto se planeja a revascularização.
A oclusão arterial aguda é uma emergência vascular definida pela interrupção súbita do suprimento sanguíneo. O manejo inicial foca na estabilização do quadro e na prevenção da 'trombose de cauda'. A heparinização sistêmica deve ser instituída assim que o diagnóstico for suspeitado, antes mesmo de exames de imagem como angiotomografia ou arteriografia, a menos que haja contraindicações absolutas. Este passo é crucial para manter a patência dos vasos colaterais e do leito capilar distal, fatores determinantes para o prognóstico de salvamento do membro.
A anticoagulação plena, geralmente realizada com heparina não fracionada em bolus (80-100 UI/kg) seguida de infusão contínua, é a conduta inicial prioritária porque impede a propagação do trombo. Em uma oclusão súbita, o sangue estagnado tanto proximal quanto distalmente à obstrução tende a formar novos coágulos (trombose secundária), o que compromete a circulação colateral e o leito distal. Ao anticoagular o paciente imediatamente, preservamos a viabilidade dos tecidos e facilitamos o sucesso de uma futura embolectomia ou trombólise, limitando a extensão do dano isquêmico enquanto a equipe vascular prepara a intervenção definitiva.
O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado nos '6 Ps': Pain (dor súbita e intensa), Pallor (palidez cutânea), Pulselessness (ausência de pulsos distais), Paresthesia (alteração sensitiva), Paralysis (déficit motor) e Poikilothermia (resfriamento do membro). A presença de parestesia e paralisia indica isquemia avançada e risco iminente de perda do membro (Classificação de Rutherford IIb ou III). O Doppler arterial pode ser usado à beira do leito para confirmar a ausência de fluxo, mas não deve retardar o início da heparinização em casos de forte suspeita clínica.
A escolha depende da gravidade da isquemia e da etiologia (embolia vs. trombose). A embolectomia cirúrgica com cateter de Fogarty é preferida em casos de isquemia aguda grave (Rutherford IIb) onde o tempo é crítico, ou quando a causa é claramente embólica (ex: paciente com fibrilação atrial). A trombólise farmacológica intra-arterial é uma opção para membros com isquemia leve a moderada (Rutherford I ou IIa), geralmente em casos de trombose sobre placa aterosclerótica pré-existente, permitindo uma revascularização mais gradual e a identificação de lesões estenóticas subjacentes que podem ser tratadas com angioplastia.
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