UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2021
Mulher de 68 anos apresenta dor intensa no membro inferior esquerdo (MIE) há 36 horas, com perda de motricidade, restrição ao leito, frialdade e mudança da cor do pé, conforme imagem:Fez uso de analgésicos e anti-inflamatórios sem melhora. AP: fibrilação atrial crônica sem tratamento. Exame físico: MIE com cianose fixa, presença de flictenas, gradiente térmico em terço médio da perna, ausência de pulsos poplíteo e distais à esquerda e presença de todos os pulsos 4+/4 no membro inferior direito. O provável diagnóstico, a etiologia, a classificação clínica e o tratamento são, respectivamente:
Oclusão arterial aguda com cianose fixa e flictenas → Rutherford III (isquemia irreversível) → Amputação primária e anticoagulação.
A presença de cianose fixa, flictenas e perda de motricidade indica isquemia irreversível do membro, classificando-a como Rutherford III. Nesses casos, a revascularização não é mais possível ou benéfica, sendo a amputação primária a conduta mais adequada para evitar complicações sistêmicas e preservar a vida do paciente, além da anticoagulação para prevenir novos eventos.
A oclusão arterial aguda é uma emergência vascular caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo arterial para um membro, resultando em isquemia. É uma condição grave que, se não tratada rapidamente, pode levar à perda do membro ou até mesmo à morte. A etiologia mais comum é a embólica, frequentemente associada à fibrilação atrial, ou trombótica, em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica pré-existente. O diagnóstico precoce e a estratificação da gravidade são fundamentais para o prognóstico do paciente. A avaliação clínica baseia-se nos '6 Ps': pain (dor), pallor (palidez), pulselessness (ausência de pulso), paresthesia (parestesia), paralysis (paralisia) e poikilothermia (poiquilotermia ou frialdade). A classificação de Rutherford é amplamente utilizada para determinar a gravidade da isquemia e guiar a conduta. A isquemia irreversível (Rutherford III), caracterizada por anestesia e paralisia completas, rigidez muscular, cianose fixa e flictenas, indica necrose tecidual e inviabilidade do membro. O tratamento da oclusão arterial aguda varia conforme a classificação de Rutherford. Em casos de isquemia irreversível (Rutherford III), a revascularização não é indicada devido ao risco de síndrome de reperfusão grave e falência de múltiplos órgãos. Nesses pacientes, a amputação primária é a conduta de escolha para salvar a vida do paciente, juntamente com a anticoagulação para prevenir novos eventos embólicos. A abordagem terapêutica deve ser individualizada, considerando o estado geral do paciente e as comorbidades.
Os sinais de isquemia irreversível incluem cianose fixa, presença de flictenas, rigidez muscular, anestesia completa e paralisia. Estes indicam necrose tecidual extensa e inviabilidade do membro.
A classificação de Rutherford é crucial para determinar a viabilidade do membro e guiar a conduta terapêutica. Ela divide a isquemia em viável, ameaçada (marginalmente ou imediatamente) e irreversível, direcionando para observação, revascularização ou amputação.
A fibrilação atrial é um fator de risco significativo porque a estase sanguínea nas câmaras atriais pode levar à formação de trombos. Esses trombos podem se desprender e embolizar para a circulação arterial periférica, causando oclusões agudas.
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