Oclusão Arterial Aguda: Conduta e Tratamento de Emergência

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 72 anos chega ao pronto-socorro com quadro de dor de início súbito em membro inferior direito, associado a parestesia, palidez e dificuldade de mobilização do membro há cerca de 3 horas. Ao exame físico, constatam-se frequência cardíaca de 114 bpm (pulso irregular) e frequência respiratória de 20 irpm. O exame dos membros revela membro inferior direito sem pulso desde a região femoral e pulso normal no membro inferior esquerdo. A conduta mais apropriada neste momento é.

Alternativas

1. A) Anticoagulação plena e tromboembolectomia de emergência.
2. B) Anticoagulação plena e programar by-pass arterial após 7 dias.
3. C) Arteriografia e passagem de stent endovascular de emergência.
4. D) Trombólise sistêmica e angiotomografia após 7 dias.
5. E) Trombólise sistêmica e passagem de stent endovascular de emergência.

Pérola Clínica

Dor súbita + Ausência de pulso + Pulso irregular (FA) = Embolia → Heparina + Fogarty.

Resumo-Chave

A oclusão arterial aguda por embolia (comum na fibrilação atrial) é uma emergência vascular que exige anticoagulação imediata para evitar progressão do trombo e revascularização cirúrgica urgente.

Contexto Educacional

A oclusão arterial aguda é definida pelos '6 Ps': Pain (dor), Pallor (palidez), Pulselessness (ausência de pulso), Paresthesia (parestesia), Paralysis (paralisia) e Poikilothermia (gradiente térmico). A presença de parestesia e paralisia indica isquemia avançada (Classificação de Rutherford IIb), exigindo intervenção imediata para salvar o membro. No caso apresentado, a fibrilação atrial (pulso irregular) é a fonte provável do êmbolo que se alojou na bifurcação femoral ou ilíaca (ausência de pulso femoral). A conduta de escolha é a anticoagulação com heparina seguida de tromboembolectomia de emergência. A arteriografia pode ser reservada para casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de trombose in situ onde a terapia endovascular (trombólise ou angioplastia) possa ser preferível, mas não deve atrasar o tratamento na isquemia crítica.

Perguntas Frequentes

Como diferenciar clinicamente uma embolia de uma trombose arterial aguda?

A embolia costuma ter início súbito, em pacientes sem histórico de claudicação prévia e com uma fonte emboligênica clara (como fibrilação atrial ou infarto recente). O membro contralateral geralmente apresenta pulsos normais. Já a trombose arterial ocorre sobre uma placa aterosclerótica pré-existente, o início pode ser mais gradual, há histórico de claudicação e o membro contralateral frequentemente também apresenta sinais de doença arterial crônica (pulsos reduzidos).

Qual o papel da anticoagulação plena no manejo inicial?

A anticoagulação plena com heparina não fracionada endovenosa deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico clínico. Seu objetivo não é dissolver o êmbolo existente, mas sim prevenir a propagação do trombo distal e proximal ao sítio de oclusão (trombose secundária), além de proteger a microcirculação e prevenir novos eventos embólicos enquanto se prepara a intervenção cirúrgica.

O que é a tromboembolectomia de Fogarty?

É o procedimento cirúrgico padrão para oclusões embólicas. Através de uma arteriotomia (geralmente femoral), um cateter com um balão na ponta (cateter de Fogarty) é introduzido além do trombo, o balão é insuflado e o cateter é retirado, trazendo consigo o material embólico e trombos secundários. É um procedimento rápido e eficaz para restaurar a perfusão em casos de isquemia aguda viável.

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