USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 68 anos de idade, comparece à consulta após internação por acidente vascular encefálico hemorrágico há um mês. Tem antecedente de fibrilação atrial crônica, hipertensão arterial, diabetes melito tipo 2 e doença renal crônica, em hemodiálise. Faz uso contínuo de atenolol 50 mg/dia, losartana 50 mg/dia, insulina NPH e anticoagulação com varfarina. Na ocasião do evento apresentava INR 2,1. Não ficou com sequelas neurológicas importantes e mantém funcionalidade preservada para atividades básicas e instrumentais de vida diária. A conduta mais adequada é:
FA + AVC hemorrágico prévio + Contraindicação à anticoagulação = Oclusão de Apêndice Atrial.
Para pacientes com FA e alto risco embólico que apresentam contraindicação absoluta à anticoagulação (como AVC hemorrágico recente), a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo é a conduta de escolha.
O manejo da fibrilação atrial (FA) em pacientes idosos com múltiplas comorbidades, como hipertensão, diabetes e doença renal crônica (DRC), é um desafio clínico significativo. O escore CHA2DS2-VASc desta paciente é elevado, indicando alto risco de AVC isquêmico, porém o evento recente de AVC hemorrágico impõe uma barreira quase absoluta à reintrodução de anticoagulantes, sejam eles antagonistas da vitamina K ou DOACs (que, inclusive, possuem restrições de dose e uso em pacientes em hemodiálise). A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo surge como uma terapia baseada em evidências (estudos PROTECT AF e PREVAIL) que oferece proteção contra eventos embólicos comparável à varfarina, mas com a vantagem crucial de eliminar o risco de sangramentos maiores a longo prazo relacionados ao uso de fármacos. Em pacientes que já sangraram intracranialmente, o ajuste de alvo de INR ou o uso de antiagregantes plaquetários (como AAS) não oferece proteção embólica adequada e ainda mantém um risco residual de sangramento, tornando a intervenção mecânica a opção mais segura e eficaz.
A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OAAE) está indicada para pacientes com fibrilação atrial não valvar que possuem um alto risco de acidente vascular cerebral (CHA2DS2-VASc elevado), mas que apresentam contraindicações formais ou de longo prazo para a anticoagulação oral. Exemplos incluem pacientes com sangramentos graves prévios (especialmente intracranianos ou gastrointestinais recorrentes), distúrbios de coagulação irreversíveis ou alto risco de queda. No caso descrito, o AVC hemorrágico recente em uso de varfarina torna a manutenção da anticoagulação extremamente perigosa.
Pacientes com doença renal crônica terminal em hemodiálise apresentam um equilíbrio hemostático precário, com alto risco tanto de eventos trombóticos quanto hemorrágicos. A varfarina nesses pacientes está associada a um aumento do risco de AVC hemorrágico e calcifilaxia (arteriolopatia urêmica calcificante). Além disso, o controle do INR é frequentemente instável. Embora alguns guias permitam o uso, a ocorrência de um AVC hemorrágico com INR na faixa terapêutica (2,1) demonstra que, para esta paciente específica, o risco de sangramento supera o benefício embólico.
Na fibrilação atrial não valvar, mais de 90% dos trombos intracardíacos que causam embolia sistêmica originam-se no apêndice atrial esquerdo (AAE). Devido à sua anatomia em 'fundo de saco' e à perda de contração efetiva durante a FA, o sangue sofre estase no AAE, favorecendo a formação de trombos. A oclusão mecânica dessa estrutura, seja por via percutânea (dispositivos como Watchman ou Amplatzer) ou cirúrgica, isola a principal fonte de êmbolos, permitindo a prevenção de AVC sem a necessidade de anticoagulação sistêmica crônica.
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