Cálculo Ureteral em Rim Único: Manejo da Obstrução Urgente

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2021

Enunciado

Homem, 35 anos, procura serviço de urgência, referindo dor lombar a direita, há 3 dias, com irradiação pra fossa ilíaca e testículo ipsilateral, de forte intensidade, tipo cólica, associado a hematúria leve, nega disúria e febre, apresenta edema de membros inferiores e está eupneico. Tomografia de abdome identificou que paciente tem rim único a direita, com cálculo de 8 mm em ureter distal direito, com importante ureterohidronefrose a montante. Leucócitos: 8 mil, creatinina 9,8 ng/dl; uréia: 252 ng/dl. A conduta correta, neste caso, é:

Alternativas

1. A) realizar analgesia com antiespasmódico, pois segundo a fisiopatologia da cólica renal é o melhor analgésico para tratamento.
2. B) associar analgesia endovenosa com opióide a hiper-hidratação e diurético, pois ajudarão no controle da dor.
3. C) se houver controle da dor com analgesia, o paciente preenche critérios para realizar a terapia expulsiva medicamentosa com Tansulosina.
4. D) analgesia e realizar imediata desobstrução ureteral com cateter duplo j, sem a retirada do cálculo ureteral neste procedimento de urgência.
5. E) analgesia e realizar ureterolitotripsia endoscópica com a colocação de cateter duplo j.

Pérola Clínica

Rim único + cálculo ureteral obstrutivo + IRA → Desobstrução ureteral de urgência (cateter duplo J ou nefrostomia).

Resumo-Chave

Pacientes com rim único e obstrução ureteral por cálculo, especialmente com sinais de insuficiência renal aguda (creatinina e ureia elevadas), necessitam de desobstrução ureteral imediata para preservar a função renal e evitar complicações graves.

Contexto Educacional

A urolitíase, ou cálculo renal, é uma condição comum que pode causar dor intensa (cólica renal) e, em casos de obstrução, levar a complicações graves. Em pacientes com rim único, a obstrução ureteral por um cálculo é particularmente crítica, pois compromete a função renal do único rim funcionante, podendo rapidamente evoluir para insuficiência renal aguda. A fisiopatologia da cólica renal envolve a obstrução do fluxo urinário, causando aumento da pressão intraluminal e espasmo da musculatura lisa do ureter. A presença de ureterohidronefrose a montante confirma a obstrução. Em um paciente com rim único e elevação significativa dos marcadores de função renal (creatinina e ureia), a insuficiência renal aguda obstrutiva é iminente ou já estabelecida. A conduta neste cenário é a desobstrução ureteral de urgência. As opções incluem a colocação de um cateter duplo J, que permite a drenagem da urina do rim para a bexiga, ou uma nefrostomia percutânea, que drena a urina para o exterior. A retirada do cálculo pode ser planejada para um segundo momento, após a estabilização da função renal e resolução da urgência. A analgesia é fundamental para o controle da dor.

Perguntas Frequentes

Quando a desobstrução ureteral é considerada uma urgência?

A desobstrução ureteral é uma urgência em casos de obstrução com infecção (pielonefrite obstrutiva), insuficiência renal aguda (especialmente em rim único) ou dor refratária à analgesia.

Qual a diferença entre cateter duplo J e nefrostomia percutânea na desobstrução ureteral?

Ambos são métodos de desobstrução. O cateter duplo J é inserido endoscopicamente e drena a urina do rim para a bexiga. A nefrostomia percutânea é um tubo inserido diretamente no rim através da pele para drenar a urina externamente. A escolha depende da situação clínica e da expertise.

Por que a terapia expulsiva medicamentosa não é indicada neste caso?

A terapia expulsiva medicamentosa é para cálculos menores e em pacientes sem complicações graves. Neste caso, o paciente tem rim único, obstrução e insuficiência renal aguda, o que exige desobstrução imediata, não um tratamento que visa a expulsão espontânea.

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